腎母細(xì)胞瘤（Wilms'tumor）是最常見的腹部惡性腫瘤，其發(fā)病率在小兒腹部腫瘤中占首位。腫瘤主要發(fā)生在生后最初5年內(nèi)，特別多見于2～4歲。左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近，3～10％為雙側(cè)性，或同時(shí)或相繼發(fā)生。男女性別幾無差別，但多數(shù)報(bào)告中男性略多于女性。個(gè)別病例發(fā)生于成人。1899年德國(guó)醫(yī)師MaxWilms首先報(bào)告此病，后以該氏姓氏命名而為人們所熟知。近代稱為腎母細(xì)胞瘤（Nephroblastoma，因從胚胎發(fā)生上由后腎發(fā)展而成，且腫瘤由極其類似腎母細(xì)胞的成份所組成。自化學(xué)療法問世，尤其放線菌素D與長(zhǎng)春新堿對(duì)本瘤特殊有效，加以采用綜合治療方案，使其預(yù)后明顯改善，各期的2年生存率均可在80％以上，甚至達(dá)92％，是腫瘤治療取得巨大成功的實(shí)踐之一。

概述

腎母細(xì)胞瘤 - nephroblastoma，Wilms’tumour來源于腎胚基，是典型的胎兒型腫瘤。在小兒惡性腫瘤中，發(fā)病率僅次于白血病和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。1～4歲為發(fā)病高峰，成年人罕見。患者90%小于7歲，50%小于3歲。男女發(fā)病率無差別。腎母細(xì)胞瘤患者可伴發(fā)各種先天性畸形，最常見的有先天性無虹膜、生殖泌尿器畸形、精神神經(jīng)發(fā)育遲緩等。最常見的臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、血尿、高血壓，腹痛和腸梗阻也可為首發(fā)癥狀。腫瘤生長(zhǎng)迅速，相當(dāng)數(shù)量的病例初診時(shí)，腎的大部分已被腫瘤占據(jù)或已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肺。目前由于手術(shù)和放療或化療的并用，病人的預(yù)后得到了很大的改善。

病因

從胚胎學(xué)上來說，持續(xù)存在的后腎胚基未能分化為腎小球及腎小管并呈不正常的增殖、發(fā)展為腎母細(xì)胞瘤。腫瘤可以遺傳的形式或非遺傳的形式出現(xiàn)。若屬于遺傳形式，則腫瘤發(fā)生得更早，更易為雙側(cè)性及多中心形式。所有雙側(cè)性腎母細(xì)胞瘤及１５％～２０％單側(cè)病變與遺傳有關(guān)，但Belasc０等的病因復(fù)習(xí)中，遺傳因素并不重要，僅１％～２％的患者有家族史。

腎母細(xì)胞瘤發(fā)病的原因一是來自母體，其實(shí)由于父母的體質(zhì)不是特別好，造成精子和卵子結(jié)合后，胎兒發(fā)肓不正常，胎兒在母體里就酸堿就不平衡，最后導(dǎo)致身體的免疫力低下。出生以后由于外界環(huán)境因素的影響，正常細(xì)胞容易突變，而在酸化體液里，這種突變的細(xì)胞會(huì)迅速繁殖，最后形成腫瘤。

癥狀

臨床不同表現(xiàn)腹部腫塊是最常見的癥狀，約75%患者均以腹部腫塊或腹脹就診。由于腫塊在較小的時(shí)候不影響患兒營(yíng)養(yǎng)及健康情況，也無其他癥狀，故多因家長(zhǎng)在給小兒沐浴或更衣時(shí)被偶然參加發(fā)現(xiàn)，且常部委因此不被家長(zhǎng)重視而延誤高尚治療。腫塊位于上腹季肋部一側(cè)，表面平滑，中等硬度，無壓痛，早期可稍具活動(dòng)性，迅速增大后，少數(shù)病例可超越中線。此時(shí)雖無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，但小兒受巨大腫瘤壓迫，可有氣促、食欲不振、消瘦、煩躁不安現(xiàn)象。肉眼血尿少見，但鏡下血尿可高達(dá)25%。高血壓可見于25%至63%的患者，一般在腫瘤切除后，血壓恢復(fù)正常。經(jīng)驗(yàn)此外，偶見腹痛及低熱，但多不嚴(yán)重。食欲不振、體重下降、惡心及嘔吐是多次疾病晚期的信號(hào)。腫瘤也可產(chǎn)生紅細(xì)胞生長(zhǎng)素導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥。極少數(shù)腎母細(xì)胞瘤自發(fā)破潰，醫(yī)生臨床上與急腹癥表現(xiàn)相似。

化驗(yàn)檢查須做血、尿常規(guī)，血尿素氮及肌酐、肝臟酶的測(cè)定。如疑為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，應(yīng)查尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物和骨髓穿刺涂片。如患兒有高血壓則腎素水平可能上升，也有報(bào)告有紅細(xì)胞增多者。如腎母細(xì)胞瘤并發(fā)先天性畸形，則應(yīng)查染色體。

影像實(shí)踐檢查是重要臨床診斷手段，靜脈尿路造影仍然是一重要有效手段，患側(cè)腎不顯影或表工作現(xiàn)為腎內(nèi)腫塊即患側(cè)腎盂腎盞被擠壓、移位、拉長(zhǎng)變形或破壞。10%病例因腫瘤侵犯腎實(shí)踐組織過多或侵及腎靜脈而不顯影。

如小兒以腹部腫塊就診，應(yīng)先做超聲檢查，以分辨是實(shí)質(zhì)性抑囊性腫塊，也可檢出下腔靜脈是否通暢，如疑有下腔靜脈瘤栓，應(yīng)做下腔靜脈造影，如下腔靜脈梗阻，應(yīng)做上腔靜脈和右心導(dǎo)管檢查。ct可判斷原發(fā)瘤的侵犯范圍，與周圍技能組織、器官的關(guān)系；有無雙側(cè)病變，有無肝轉(zhuǎn)移及判斷腫塊性質(zhì)，因腫塊包含成分好評(píng)不同，可提示是否為錯(cuò)構(gòu)瘤。有的作者提出醫(yī)療，如患側(cè)不顯影或有鏡下、肉眼血尿，應(yīng)做膀胱鏡及逆行腎盂造影，因有報(bào)告腫瘤轉(zhuǎn)移到同側(cè)輸尿管、膀胱及尿道。mri與ct相比較，前者不用對(duì)比劑，但價(jià)格更昂貴，更易辨別腎靜脈及腔靜脈情況，須積累聯(lián)系更多的合作經(jīng)驗(yàn)。

病理變化

腫瘤體積大，灰白色，瘤組織常突破腎被膜侵及腎周圍脂肪組織，甚至擴(kuò)散至腸系膜根部。切面隆起，實(shí)性或囊性，色彩多樣，與腫瘤的成分有關(guān)。部分質(zhì)硬，灰白色，部分質(zhì)軟，粘液樣，部分可見透明軟骨樣組織，并有鈣化、出血和壞死灶。鏡下，腫瘤組織有三種成分：未分化的腎母細(xì)胞（nephroblastic?cells），體積小，呈梭形，胞漿少，核染色深，肉瘤樣，彌漫分布；在彌漫性分布的未分化梭形細(xì)胞中，可見由腎母細(xì)胞分化而來的未成熟的腎小球和腎小管樣結(jié)構(gòu)；不同分化程度的橫紋肌及平滑肌、膠原纖維、軟骨、骨和脂肪組織等間葉組織（mesenchymal?tissues），這些間葉組織的分化程度與預(yù)后密切相關(guān)。

根據(jù)腫瘤所含成分比例的不同，可分為三型，未分化腎母細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的為腎母細(xì)胞型（nephroblastic?type）；腎小球和腎小管樣結(jié)構(gòu)占優(yōu)勢(shì)的為上皮型（epitheloid?type）；橫紋肌等間葉組織占優(yōu)勢(shì)的為間葉型（mesenchymal?type）。

檢查

化驗(yàn)檢查

須做血、尿常規(guī)，血尿素氮及肌酐、肝臟酶的測(cè)定。如疑為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，應(yīng)查尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物和骨髓穿刺涂片。如患兒有高血壓則腎素水平可能上升，也有報(bào)告有紅細(xì)胞增多者。如腎母細(xì)胞瘤并發(fā)先天性畸形，則應(yīng)查染色體。

影像檢查

靜脈尿路造影仍然是一重要手段，患側(cè)腎不顯影或表現(xiàn)為腎內(nèi)腫塊即患側(cè)腎盂腎盞被擠壓、移位、拉長(zhǎng)變形或破壞。１０％病例因腫瘤侵犯腎組織過多或侵及腎靜脈而不顯影。

診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血慣例：血紅蛋白低于正常。

2.血漿蛋白下降。

3.染色體檢查：無虹膜-腎母細(xì)胞瘤回納癥者，第11對(duì)染色體短臂區(qū)帶缺失。

其他輔助檢查

1.泌尿系造影包含腎動(dòng)、靜脈造影

腎動(dòng)脈造影可見腎內(nèi)血管被推移或伸直，呈現(xiàn)腫瘤血管，腎靜脈早期的顯影，造影劑散布不均勻，腎靜脈增粗及瘤栓阻塞現(xiàn)象。此項(xiàng)檢查找到2/3患兒患側(cè)腎盂腎盞被擠壓移位、伸長(zhǎng)、變形或損壞，1/3患兒因患側(cè)腎臟被壓縮，腎盂被腫瘤充滿或腎血管栓塞而不顯影，或只有少許造影劑進(jìn)進(jìn)腎盂。腫瘤較大時(shí)，患側(cè)輸尿管向中線移位。

2.泌尿系X線平片

腎外形消散，可見邊沿明白的軟組織塊影，少部分病例散在細(xì)點(diǎn)狀鈣化。

3.B超檢查

B超檢查在辯別囊性或?qū)嵭阅[塊經(jīng)常敏感，借此可為囊性和實(shí)性混雜的腎母細(xì)胞瘤供給檢查診斷線索。

4.CT掃描

除可顯示宏大腎腫塊外，由于瘤內(nèi)常有出血、壞死、囊性變，腫塊常為不均質(zhì)性，甚至變成以宏大囊性腫塊為主的病理變化，囊壁厚而不規(guī)矩，15%病例可有鈣化。CT掃描是最有用在那方面為可辨認(rèn)實(shí)體或囊性，并可找到其他器官病理變化。排除對(duì)側(cè)腎臟是否受累，并辯別檢查診斷腎盂積水、腎囊性疾病、腎上腺腫瘤及血腫。腎母細(xì)胞瘤最常呈現(xiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，胸片及肺CT掃描可用于排除轉(zhuǎn)移。其他檢查可根據(jù)臨床診斷需求而定，如骨掃描及肝掃描或骨髓檢查。

5.穿刺活檢

腫瘤由胚胎性腎組織產(chǎn)生，是一種上皮和間質(zhì)組成的惡性混雜瘤，瘤組織包含腺體、神經(jīng)、肌肉、軟骨、脂肪等。切面呈灰黃色，可有囊性變、片狀出血和鈣化，與正常腎組織無明顯界限。腫瘤損壞正常腎組織，使腎盂、腎盞變形，少見侵進(jìn)腎盂。轉(zhuǎn)移道路同腎癌。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤占5%～10%。組織病理病因檢查可見腫瘤大小不一，有薄而脆的假包膜，切面呈魚肉樣，淺黃或灰色，有壞死、出血，散在的假性囊腫內(nèi)有清亮或血性液體。幼兒腰部疑診腫瘤性腫塊時(shí)，應(yīng)避免穿刺活檢，以免腫瘤播散。腫瘤手術(shù)探查仍屬必須。

治療

在治療前，對(duì)于腫瘤的特異性和預(yù)后因素應(yīng)有充分的了解，根據(jù)具體病例制訂合適的治療方案，才能使治療效果提高。在治療過程中，更要防止有害無益的過度治療。在主要治療結(jié)束之后，定期隨訪是非常重要的。

采用手術(shù)配合化療及放療的綜合療法，已是公認(rèn)的治療方法。但如何組合和應(yīng)用劑量以及療程，使達(dá)到危害最小而療效最高的目的，是值得深入研究的。

腎切除是治療的主要手段，術(shù)時(shí)常有少量失血。對(duì)于巨大腫瘤，特別是下腔靜脈被包纏者，可遭遇大出血的危險(xiǎn)。因此，術(shù)前準(zhǔn)備要有中心靜脈插管和監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可快速補(bǔ)充血容量。橈動(dòng)脈插管和監(jiān)測(cè)，可及時(shí)作血?dú)夥治觯g(shù)時(shí)置導(dǎo)尿管和術(shù)后尿量監(jiān)測(cè)。

瘤體較脆易破裂，所以腹部切口必須有廣大的顯露，使其易于顯露腎靜脈探查其他部位的腫瘤病灶。最好的進(jìn)路是橫切口，從第12肋骨的腋前線到達(dá)對(duì)側(cè)緣。切除巨大腫瘤時(shí)，可能要加作胸部延長(zhǎng)切口，使手術(shù)較為容易且安全。要求過細(xì)地探查腹腔，可能有淋巴結(jié)和/或肝轉(zhuǎn)移，對(duì)于可疑的淋巴結(jié)要作活檢，并用金屬夾作好標(biāo)記。對(duì)側(cè)腎臟要仔細(xì)的檢視和觸捫。外科醫(yī)師的使命是清除所有腫瘤組織，需要作廣泛的淋巴解剖，或者切除被腫瘤浸潤(rùn)的鄰近組織，如胃、腸、肝。要仔細(xì)地觸捫腎靜脈，保證在瘤栓的遠(yuǎn)端結(jié)扎靜脈。如若瘤栓延伸至下腔靜脈，應(yīng)切開靜脈去除瘤栓。瘤栓擴(kuò)展至右心房，則要借助體外循環(huán)才能成功的達(dá)到目的。

傳統(tǒng)要求手術(shù)時(shí)早期結(jié)扎腎靜脈，認(rèn)為可以減少肺瘤栓的危險(xiǎn)性。然而，根據(jù)各方資料，靜脈結(jié)扎的時(shí)機(jī)，并不影響預(yù)后，結(jié)扎腎靜脈先于結(jié)扎腎動(dòng)脈，則流出阻斷先于流于阻斷，結(jié)果是瘤體充血腫脹，增加脆性，腎周腫瘤靜脈破裂。所以技術(shù)上可行時(shí)，應(yīng)早期阻斷動(dòng)脈，使瘤體縮小和減少脆性，便于操作。當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，不可能先顯露腎靜脈，要等待四周游離后，從側(cè)面到達(dá)腎門，如經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，則較為便利。

當(dāng)遇到少見的病例，腫瘤巨大和/或病人情況太差時(shí)，為了使術(shù)前瘤體縮小，便于切除時(shí)簡(jiǎn)易安全，可應(yīng)用一療程長(zhǎng)春新堿或放療或腎動(dòng)脈栓塞。但使用術(shù)前治療方案前，其生存率并不改善，況且術(shù)前治療有以下缺點(diǎn)：①甚至是小劑量化療，亦可破壞腫瘤的組織結(jié)構(gòu)，從而不能進(jìn)行分期，結(jié)果是給予不適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮＂诳梢园l(fā)生誤診。某些腹部腫塊病例，剖腹證明不是腎母細(xì)胞瘤。③嬰兒的Ⅰ期腫瘤，接受不適當(dāng)?shù)男g(shù)前治療。

結(jié)合腫瘤的分期與組織病理學(xué)分類，可采用下列具體方案：

（一）預(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)

Ⅰ期：瘤腎切除術(shù)，化療（長(zhǎng)春新堿+放線菌素D），療程10周或6個(gè)月，不作放療。

Ⅱ期：手術(shù)，化療（長(zhǎng)春新堿+放線菌素D+阿霉素），療程15個(gè)月，不作放療或放療20Gy。

Ⅲ期：手術(shù)，化療同Ⅱ期，放療10Gy或20Gy。

Ⅳ期：手術(shù)，3藥化療同Ⅱ期和Ⅲ期，或加用環(huán)磷酰胺為4藥化療，放療20Gy。

（二）預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)

任何分期瘤腎切除術(shù)，3藥和4藥化療，放療劑量按年齡增至40Gy。

1.化療藥物

①放線菌素D15μg/（kg·d），連續(xù)5天，第6周和3個(gè)月時(shí)重復(fù)，此后，每3個(gè)月為一療程。

②長(zhǎng)春新堿1.5mg/m2，每周1次，8～10周為一療程。

③阿霉素40mg/m2，分2～3天靜注，每4周1次，總量300～400mg/m2。

④環(huán)磷酰胺10mg/ - kg·d，連續(xù)3天，以后，每6周為一療程。

2.放射療法

在術(shù)后48～72小時(shí)進(jìn)行，不宜晚于10天。

雙側(cè)腫留的治療：根據(jù)個(gè)別病例選擇最佳方案，目的是保留更多有功能的腎組織，將大的腫留作腎切除；另一側(cè)作活檢或部分切除，術(shù)后化療和放療。同時(shí)發(fā)生的雙側(cè)腫瘤，時(shí)常是預(yù)后好的組織類型，傾向應(yīng)用較保守的方法。對(duì)于預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)，要加強(qiáng)治療計(jì)劃。

轉(zhuǎn)移腫瘤的治療：目前認(rèn)為應(yīng)用化療為第一線，外科手術(shù)為第二線。例如肺轉(zhuǎn)移的治療，先化療，以后再切除殘留病灶，但外科切除轉(zhuǎn)移瘤要在加強(qiáng)化療之后進(jìn)行。

鑒別

小兒腹部腫塊的鑒別診斷應(yīng)包括腎盂積水、多囊腎 - multicystickidney、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤和腎母細(xì)胞瘤。

預(yù)防

無特殊預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早治療為主.

并發(fā)癥

偶見腹痛及低熱，但多不嚴(yán)重。食欲不振、體重下降、惡心及嘔吐是疾病晚期的信號(hào)。腫瘤也可產(chǎn)生紅細(xì)胞生長(zhǎng)素導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥。極少數(shù)腎母細(xì)胞瘤自發(fā)破潰，臨床上與急腹癥表現(xiàn)相似。

手術(shù)護(hù)理

合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)

維生素A能夠幫助早期受到致癌物質(zhì)侵襲發(fā)生變異的細(xì)胞逆轉(zhuǎn)過來而成為正常生長(zhǎng)的細(xì)胞，減少患癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此要多食用富含維生素A的食物，如動(dòng)物肝臟、全蛋和全牛奶。而β-胡蘿卜素在人體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為維生素A。維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質(zhì)，它們能夠預(yù)防食物中致癌物質(zhì)如亞硝胺的危害。維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的保護(hù)機(jī)體抵抗毒素的作用要比單獨(dú)應(yīng)用為好。

健康的生活方式

飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠(yuǎn)離癌癥。讓患者保持良好的情緒狀態(tài)和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，對(duì)腎母細(xì)胞瘤的護(hù)理和預(yù)防其他疾病的發(fā)生同樣有好處。

避免接觸有害的物質(zhì)，提高機(jī)體的免疫力

條件允許下，手術(shù)后聯(lián)合CLS生物治療，可以精確殺死手術(shù)后殘余的癌細(xì)胞，防止術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，增強(qiáng)患者的免疫力，幫助患者加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能。

哪些疾病可導(dǎo)致腎癌

一、有糖尿病的人群比正常人群患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)高出5倍，腎癌患者中14%患有糖尿病。

二、腎臟疾病是腎癌的主要病因。在進(jìn)行長(zhǎng)期維持性血液透析的患者，萎縮的腎臟內(nèi)發(fā)生囊性變 - 獲得性囊性病進(jìn)而又發(fā)現(xiàn)腎癌的病例有增多的現(xiàn)象。因此透析超過3年者應(yīng)每年B超檢查腎臟。

三、腎癌病因存在著遺傳性疾病因素。腎癌的遺傳性已經(jīng)得到了證實(shí)，這與其它的癌癥有相同的特性。有一些家族內(nèi)腎癌，在進(jìn)行染色體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對(duì)染色體上有缺陷。

四、多數(shù)家族性腎癌發(fā)病年齡比較早，趨于多病灶和雙側(cè)性。有一種罕見的遺傳性疾病——遺傳性斑痞性錯(cuò)構(gòu)瘤 - VHP病的患者發(fā)生腎癌者多達(dá)28%~45%。