嬰兒猝死綜合征 - 引起嬰幼兒突然死亡的癥候群
嬰兒猝死綜合征 - 簡稱SIDS、也稱搖籃死亡 - cotdeath、cribdeath、系指外表似乎完全降的嬰兒突然意外死亡。
概述
定義
1969年在北美西雅圖召開的第二次國際SIDS會議規(guī)定其定義為：嬰兒突然意外死亡，死后雖經(jīng)尸檢亦未能確定其致死原因者稱SIDS。嬰兒猝死綜合征是2周~1歲之間最常見的死亡原因，占該年齡組死亡率的30%。發(fā)病率一般為1‰～2‰，其分布是全世界性的，一般半夜至清晨發(fā)病為多，幾乎所有嬰兒猝死綜合征的死亡發(fā)生在嬰兒睡眠中，常見于秋季、冬季和早春時分。
特點
①死者絕大多數(shù)為一歲以內的嬰兒，90%為6個月內；
②平素看起來發(fā)育正常和健康；
③多為睡眠或安靜狀態(tài)下死亡，故又稱為“搖籃死”或“睡床死”。通常在晚上10點到早上10點，尤其在寒冷季節(jié)的幾個月里。
流行病學
在美國，SIDS嬰兒的死亡率在各種原因引起嬰兒死亡中居第3位，是1-12個月嬰兒最常見的死亡原因。1992年以前美國的SIDS年死亡率穩(wěn)定在活產(chǎn)嬰兒的1.3–1.4/1,000（每年約7,000嬰兒）。1992年美國兒科學會首先提出非俯臥位睡眠可減少SIDS發(fā)生的危險，此后，尤其是1994年全面開展仰臥睡眠教育運動以后，SIDS的發(fā)病率在1999年降低到0.70/1,000（2，648個嬰兒）。在美國和世界其他國家，sisd死亡人數(shù)的下降歸功于減少俯臥位睡眠，有幾個國家俯臥位睡眠的比例已減少到2%以下，而美國仍有12-35%的嬰兒俯臥位睡眠。
病因
導致了嬰兒猝死綜合癥原因
沒有人了解究竟是什么本質的原因導致了嬰兒猝死綜合癥。醫(yī)生和研究者們已經(jīng)認識到并不是哪一個單純的因素導致了該癥，它應該是諸多因素聯(lián)合產(chǎn)生的結果。經(jīng)過研究，其中的幾個因素包括腦部缺陷、免疫系統(tǒng)異常、新陳代謝紊亂、呼吸調節(jié)機制發(fā)育不足或心跳失調。理論表明有任何上述問題之一的嬰兒都將面臨嚴峻的考驗：當他們俯睡吸入過多的二氧化碳，當他們吸入二手煙，當他們患上了呼吸道感染或當他們所處的環(huán)境過熱的話，他們就很容易被嬰兒猝死綜合癥奪去年幼的生命。讓我們來認真回顧一下最新的一些理論和研究成果吧：
環(huán)境因素
（1）妊娠有關的因素：可增加SIDS危險性的因素許多與產(chǎn)科有關，提示將發(fā)生SIDS者其宮內環(huán)境不是最佳的。SIDS患兒通常是多產(chǎn)次、母親未成年、與上次懷孕間隔時間短。
（2）嬰兒睡眠的環(huán)境：研究一致證明俯臥位睡眠可增加SIDS的危險。
（3）吸煙暴露：父母親吸煙是SIDS最重要的危險因素。
大腦缺陷
越來越多的證據(jù)表明有些死于嬰兒猝死綜合癥的嬰兒腦干發(fā)育異?；虿怀墒欤谴竽X的這部分控制著睡眠期間的呼吸和蘇醒。通常情況下，嬰兒能夠感覺到諸如缺氧和二氧化碳過多之類的問題；但是當大腦發(fā)育異常的時候，他們就有可能缺乏這種保護機制。
免疫系統(tǒng)缺陷
研究表明，有些死于嬰兒猝死綜合癥的嬰兒，其免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的白細胞和蛋白質的數(shù)量高于正常水平。這其中的一些蛋白質會與大腦互動在睡眠期間改變心跳和呼吸的頻率或讓嬰兒進入深層睡眠。
新陳代謝紊亂
患有先天性新陳代謝紊亂的嬰兒更容易死于嬰兒猝死綜合癥。舉例來說，如果他們缺少某種特定的酶（中鏈脫氫酶），他們就有可能無法正常地處理脂肪酸，而這些酸性物質的堆積將最終導致呼吸和心臟快速而且致命的崩潰。研究還表明，男孩比女孩更容易患上此癥，某些人種比其它人種更容易成為這種病癥的受害者。根據(jù)國家兒童健康及人類發(fā)展研究所的研究結果，美籍非裔嬰兒死于嬰兒猝死綜合癥的比例是白種嬰兒的兩倍半，美國本土（非裔？？）嬰兒死于嬰兒猝死綜合癥的比例約是白種嬰兒的三倍。西班牙和亞洲嬰兒受嬰兒猝死綜合癥的影響很小。但是為什么會存在這些差異，迄今為止卻還沒有人能夠回答。
生理學研究
對SIDS高危嬰兒的生理學研究已經(jīng)完成，這些嬰兒中有幾個稍后死于SIDS。這些研究顯示腦干異常與心肺控制有關的神經(jīng)調節(jié)，或其它腦干自主神經(jīng)調節(jié)功能非常一致。
呼吸模式和化學感受器的敏感性呼吸模式異常包括長時間呼吸暫停、頻繁的短暫呼吸暫停、周期性呼吸、呼吸頻率慢時呼吸節(jié)律變化減少。一些SIDS的高危嬰兒對高碳酸血癥和/或低氧血癥的通氣反應降低。但正常嬰兒和SIDS高危嬰兒個體之間存在高度重疊。
覺醒反應缺少覺醒反應使嬰兒不能對任何原因導致的睡眠有關的窒息作出有效的反應。對高碳酸血癥和/或低氧血癥通氣反應性降低的SIDS高危嬰兒，通常伴有對高碳酸血癥和/或低氧血癥的覺醒反應異常。缺乏覺醒反應可能是發(fā)生SIDS的必要條件，但在沒有其它遺傳或環(huán)境危險因素時可能不足以導致SIDS。SIDS受害者也許缺乏自動蘇醒（喘息）功能，這是缺乏窒息覺醒反應的組成部分；可能是生理呼吸衰竭的結局。
發(fā)生威脅嬰兒生命癥（ALTE）的足月嬰兒，周期性發(fā)生嚴重的癥狀與覺醒反應有關。多數(shù)小于9周的足月嬰兒對輕度缺氧有覺醒反應，但大于9周的正常嬰兒只有10-15%有覺醒反應。這提示，成熟的足月嬰兒當他們到發(fā)生SIDS的最危險的年齡時對輕－中度缺氧刺激的覺醒反應減低。但是，在健康對照組和SIDS高危嬰兒個體之間存在明顯的重疊。
體溫調節(jié)已經(jīng)注意到有些特發(fā)性ALTE嬰兒或已死于SIDS的嬰兒睡眠中易出汗。盡管過熱可引起出汗，但肺泡換氣不足和繼發(fā)性窒息或植物神經(jīng)功能紊亂也可導致出汗，植物神經(jīng)功能紊亂是腦干功能障礙的癥狀之一。
心臟調節(jié)有些SIDS患兒當心率增加時QT間期不能縮短，有些患兒QT間期延長（>440msec），提示這些嬰兒可能易發(fā)生室性心律失常。QT間期延長在SIDS死者中的發(fā)病率尚不確定，但是在生后第一周有QT間期延長者確實增加SIDS的危險性。之后死于SIDS的嬰兒與正常嬰兒比較，整個睡眠-覺醒轉換期心率增快、在清醒期間心率變異性減少、整個睡眠清醒周期中特定的呼吸頻率伴隨較少的心率變化。因此，將發(fā)生SIDS的受害者與正常人的不同之處在于心臟和呼吸活動相關聯(lián)的程度。
檢查發(fā)現(xiàn)心率變異性減少和心率增加的部分嬰兒，隨后死于SIDS可能與迷走神經(jīng)緊張度降低有關。這可能由迷走神經(jīng)障礙、調節(jié)心臟的副交感神經(jīng)核所在區(qū)域的腦干損傷，或其它因素造成。此外，由于所有類型心率變異性減少最顯著時發(fā)生于清醒狀態(tài)，回顧對SIDS受害者和對SIDS高危嬰兒的觀察報告，心率變異性減少也許與運動減少有關。比較梗阻性呼吸暫停前后嬰兒的心率能譜，將要發(fā)生SIDS的嬰兒，低頻和高頻能譜比率沒有下降，而在對照組嬰兒可以觀察到。一些將要發(fā)生SIDS的患兒，對阻塞性呼吸暫停有不同的自律性響應，這或許表明家族性自主神經(jīng)異常患者與其對外部或體內應激因素高度易損性有關，結果導致心電穩(wěn)定性降低，因而發(fā)生心室纖維顫動。
病理學研究
對SISD患兒尸體解剖，一般沒有特征性的、診斷所需要的發(fā)現(xiàn)；但常常觀察到一些共同的特征：90%以上的病例有淤血斑點，而且比其他原因死亡的嬰兒更廣泛；常常存在肺水腫，而且可能是實質性肺水腫。
有些組織標記物原先已存在，在SIDS中接近三分之二存在慢性輕度窒息，包括腎上腺褐色脂肪持續(xù)存在、肝臟紅細胞生成、腦干神經(jīng)膠質增生，以及其他它結構異常。除星狀細胞增生外，腦干異常還包括低髓鞘化和持久存在的樹突棘，特別是在網(wǎng)狀結構中的大細胞神經(jīng)核和迷走神經(jīng)的背核和孤核。在腦干髓質中也觀察到星形膠質細胞的數(shù)量明顯增加；星形膠質細胞增加不僅限制在與呼吸神經(jīng)調節(jié)有關的區(qū)域。
P物質是一種在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的選擇性感覺神經(jīng)元中發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)肽介質，在SIDS受害者的腦橋中其含量增加。定量三維解剖研究表明，一個小樣本SIDS的受害者其弓狀核發(fā)育不全；這個區(qū)域位于腦干髓質腹側，是心肺調節(jié)區(qū)及控制覺醒、自主神經(jīng)、和化學感應作用的集中區(qū)域。神經(jīng)遞質研究也已確定在某些SIDS受害者弓狀核存在受體異常，包括紅藻氨酸受體、毒蕈堿膽堿能受體和5-羥色胺能受體明顯減少。毒蕈堿膽堿能受體與紅藻氨酸受體減少存在正相關。弓狀核的神經(jīng)遞質減少包括一種以上與所有自主神經(jīng)調節(jié)有關的受體，尤其是心肺調節(jié)，也包括覺醒反應。最后，在腦干的兩個區(qū)域－迷走神經(jīng)核和網(wǎng)狀結構，酪氨酸羥化酶免疫反應活性提示SIDS受害者腎上腺素和去甲腎上腺素神經(jīng)元是發(fā)生了改變。
通過對SIDS病例死后的分子分析確定，患兒心臟的鈉通道基因（SCN5.A）發(fā)生突變；因此，某些SIDS病例也許與QT間期延長引起的致死性心率失常有關，QT間期延長證實是鈉通道基因異常造成的。臨床研究也提示QT間期延長是引起SIDS的原因之一（框360-1）。QT間期延長（>440msec）在全部SIDS死亡病例中的發(fā)病率尚不清楚，但是生后第一周存在QT間期延長SIDS的危險性增加。
癥狀
易發(fā)此病的嬰兒往往具有以下一些特征
1.對環(huán)境反應較差；
2.有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的表現(xiàn)，如對口鼻區(qū)觸覺刺激出現(xiàn)回避反應；
3.在喂養(yǎng)時易于呼吸停止或屏氣；
4.有異常的啼哭聲，在同一次啼哭中有不同音調 - 可能與喉部發(fā)音管道的功能發(fā)育異常有關；
5.安靜睡眠時有青紫特別是輕度呼吸道感染時，就有睡眠時青紫加重，而體格檢查未見有心、肺、胸廓、神經(jīng)肌肉等病因；
6.入睡后發(fā)生呼吸停頓，早期輕癥僅為呼吸不規(guī)則，偶有暫停，重者呼吸長期停止，超過15秒以上，并有發(fā)紺、肌張力減退等。輕刺激不易使之蘇醒，必須重力搖蕩，或拍打足底才能復原；
7.入睡后有脈搏不規(guī)則，緩慢或停搏，并出現(xiàn)青紫或蒼白。通常把有過窒息持續(xù)20秒或更長，或呼吸暫停伴有心動過緩等發(fā)作者稱為“近嬰兒猝死綜合征”。
一旦發(fā)現(xiàn)嬰兒有上述特征中的某些表現(xiàn)時，應及時到醫(yī)院進行心肺功能檢查，必要時進行血氧和二氧化碳濃度、電解質等測定，以及缺氧和高二氧化碳的反應性試驗，以排除高危兒的可能。
孕婦有以下特征，嬰兒也可能是高危兒
1.任何時候母親血紅蛋白≤10g/dl。
2.吸煙。
3.感染。
4.妊娠期蛋白尿。
分類
臨床上對該病可分3類
- 1感染性疾病：未及時診斷的感染性疾病 - 從尸檢證實，主要是急性呼吸道感染。
- 2突然死亡：在疾病急性期過后或康復期突然死亡 - 從尸檢證實。
- 3完全健康：表面上似乎完全健康的小兒突然死亡。
檢查
嬰兒猝死綜合征患兒很難于生前進行診斷，在與其他疾病鑒別時，如有可能主要應作以下有關檢查：血液電解質濃度、血糖、動脈血血氣分析、肝功能、胸部X線檢查、心電圖、心臟B超聲波檢查、腦電圖及頭部CT檢查等。
嬰兒猝死綜合征一般須經(jīng)病理解剖方能確定診斷。病理學檢查的意義在于探討突然猝死的原因，以確立預防對策。
診斷
診斷主要是排除性的，在沒有進行適當?shù)氖庖耘懦渌?- 如顱內出血，腦膜炎和心肌炎引起的突然和意外死亡之前，不能診斷本病。極少數(shù)觀察到的現(xiàn)象為嬰兒突然發(fā)生青紫，呼吸停止，四肢軟癱，聽不到哭聲，也未發(fā)現(xiàn)任何掙扎的跡象。部分死于嬰兒猝死綜合征的嬰兒，死后可見拳頭緊握或手抓著衣服，尸體在床角中，說明死前曾有掙扎。不少嬰兒在死前沒有任何癥狀。
注意事項
如何降低發(fā)生嬰兒猝死的風險
1.讓嬰兒仰臥睡覺，避免嬰兒俯臥位和側臥位
睡眠俯臥位和側臥位是嬰兒易于發(fā)生SIDS的體位，應避免。仰臥睡覺能使SIDS發(fā)生率顯著下降。
2.仔細挑選嬰兒的床上用品
讓嬰兒睡在穩(wěn)固、平坦的床墊上，不要用枕頭，床單要能繃緊床墊，別松松垮垮的。也不要在寶寶的床上放絨毛玩具或其他軟的東西。若一定要給寶寶蓋被子，就用一條薄毯子，只蓋到寶寶胸部，其余三邊卷到床墊下。如果覺得寶寶冷，只要給他穿暖和點的衣服就好了，比如帶腳套的睡衣，或者給他套一件連體衣，放到“嬰兒（無袖）睡袋”（一種無袖睡衣，底邊可封口，像個袋子）里。
3.避免嬰兒過熱
不要把他包得太緊，不要用毯子把寶寶的頭蓋住。寶寶睡覺的房間也不能太暖和，只要穿單衣的成年人覺得舒服的程度就可以。寶寶可能發(fā)生過熱的信號包括出汗、頭發(fā)潮濕、長痱子、呼吸急促、睡不安穩(wěn)、發(fā)燒等等。
4.別讓嬰兒吸二手煙
讓嬰兒周圍的空氣—在家里、在車上和在其他環(huán)境中都是無煙的。二手煙是SIDS的獨立高危因素，應避免。
5.使用安慰奶頭
能降低SIDS發(fā)生率，尤其在長睡眠期使用。如果嬰兒拒絕或嬰兒已熟睡后，則無必要使用。安慰奶頭減少SIDS發(fā)生的機制可能與降低覺醒閾值有關。使用安慰奶頭的副作用是嬰兒咬合不正的發(fā)生率增高，但停用后可恢復；長期使用的嬰兒發(fā)生中耳炎、腸道感染和口腔內念珠菌定植的幾率增高。
6.避免接觸傳染源
嬰兒猝死有時和呼吸或腸胃感染一并發(fā)生。所以最好讓其他人在抱寶寶之前先洗手。還有要盡可能避免寶寶接觸生病的人。
7.跟嬰兒同一個房間但不同床
一方面，你的床上肯定有枕頭、毯子和其他軟的臥具，這些都是可能導致嬰兒猝死的危險因素。而且跟你睡一張床，嬰兒容易過熱。此外父母（尤其是較胖的父母）翻身時很可能壓到嬰兒。相關研究都表明跟寶寶睡一張床會增加嬰兒猝死發(fā)生的風險。
治療
該病征的治療主要是指高危兒和曾有過呼吸停止或曾發(fā)生過SIDS而被及時搶救過來的嬰兒 - 有稱為“幾近死亡兒”的治療和監(jiān)護。
茶堿治療指征是6h內中樞性呼吸暫停長于15s，頻發(fā)中樞性呼吸暫停 - 間隙短于15s，伴心動過緩睡眠的10%以上時間為周期性呼吸。茶堿改善呼吸的機制可能是：
①改善呼吸對高碳酸和低氧的敏感性；②增加快動眼睡眠；③提高呼吸中樞的覺醒；④直接作用于肌肉改善其收縮力；⑤增加合成正常肺表面活性物質并刺激其釋放。
嬰幼兒腎功能不全，藥物清除能力低應從小劑量用起，氨茶堿一般給3～5mg/kg后每8～12小時再給2～2.5mg/kg的劑量維持，使血濃度在6～12μg/ml。Shannon發(fā)現(xiàn)茶堿濃度11μg/ml，即可清除呼吸暫停和周期性呼吸。用藥后偶有驚厥發(fā)作，但腦電圖及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。此時可給抗驚藥又需警惕抗驚藥加重呼吸抑制，最好行心電監(jiān)護。也可用咖啡因治療，血濃度維持在8～20mg/L。當夜間出現(xiàn)呼吸暫停，需用黃嘌呤和阿托品治療。一旦出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭應立即建立人工心肺功能也可用無線電呼吸興奮儀。
此外抬高床頭、喂食后坐位30～60min、避免仰臥位喂養(yǎng)、食物中添加米糊之類較稠厚之食物等都是可行的辦法。
建議父母比平常更有規(guī)律地給予危險狀況的嬰兒喂奶，必要時給予葡萄糖飲料以糾正能量缺乏，并監(jiān)測嬰兒的血糖含量等都是可行的辦法。
對于SIDS的預防常強調心肺監(jiān)護，心肺監(jiān)護儀是有效的監(jiān)護手段。監(jiān)護儀常連接報警儀，當嬰兒心率降至80次/min以下或呼吸暫停時間超過20s時就會自動報警。使用家庭監(jiān)護的標準是：①患兒曾經(jīng)有過呼吸暫?；虬l(fā)紺發(fā)作；②家族中有過SIDS患兒或“幾近死亡兒”；③家族和醫(yī)生精神都十分緊張。
死后處理方法，猝死事件常能引起醫(yī)療糾紛和家長的長期不安，因此必須對處理方法多加注意死后應立即進行尸檢，把初步病理檢查結果于死后24h通知家長。為了安慰家長的焦慮情緒，應多次對他們說明這個綜合征不好預防，他們自己并沒有忽視小孩，特別對因之而產(chǎn)生家庭糾紛、夫妻不和以及神經(jīng)不穩(wěn)定的家長要多做勸慰和思想工作。
應對措施
監(jiān)測
監(jiān)測對嬰兒個體SIDS不能預防，因為現(xiàn)在尚不能預先確認將發(fā)生SIDS的受害者或進行有效地干預。呼吸模式和/或心臟異常研究尚無足夠敏感和特異的篩查試驗供臨床使用。家庭電子監(jiān)護不能降低SIDS的危險性。然而，如果阻塞性呼吸、中樞性呼吸暫停、心動過緩，或氧飽和度過低的發(fā)生作為臨終情況的一部分能及早可靠地查出以便指導干預，則也許在將來會有預防措施。如果診斷嬰兒QT間期延長，雖然可以治療，但出生后常規(guī)心電圖描記 - ECG篩查的作用和治療的安全性都沒有建立。父母親ECG篩查可能沒有幫助，因為經(jīng)常會發(fā)生自發(fā)突變。
減少SIDS的危險性
減少SIDS的危險性這一目標是可達到的，減少非仰臥位睡眠可使SIDS的發(fā)生率顯著下降即是證據(jù)。美國兒科學會減少各個嬰兒SIDS危險性的指南適合于多數(shù)嬰兒,但醫(yī)師和其它醫(yī)療保健工作者可能有時需要考慮可選擇的方法。下面是減少SIDS的危險性主要內容：
1.足月兒和未成熟兒應該被安置為仰臥位睡眠。仰臥位睡眠對健康沒有不利影響。不推薦側臥位睡眠。
2.嬰兒床符合聯(lián)邦安全標準是嬰兒睡眠環(huán)境所需要的。嬰兒車和搖籃的安全標準尚未建立。為成人設計的睡床表面可能對嬰兒造成危險,如內陷。
3.不能把嬰兒放在水床、沙發(fā)、軟床墊、或其它表面柔軟的地方睡眠。
4.嬰兒的睡眠環(huán)境應避免柔軟的物品，不管在嬰兒上面、下面、還是附近。包括枕頭、鴨絨被、棉被、羊皮毯、和填充玩具。由于寬松的臥具可能是危險的,如果使用毛毯,應該塞進嬰兒床床墊周圍。睡覺衣物 - 如睡袋可用來代替毯子。
5.某些情況下嬰兒與其他人睡在一起可能是危險的。成人（除了父母）和兒童或其它兄弟姐妹不應同嬰兒睡一張床。父母如果吸煙、使用毒品或酒精等使父母覺醒反應降低的物質，則不應與嬰兒睡一張床。減少危險性的其它推薦措施也應該遵從，如放置嬰兒為仰臥位、避免柔軟的臥具。父母可能希望在他們的床附近安置嬰兒床，來代替與嬰兒同床。
6.避免過熱和包裹過多。嬰兒睡眠時應穿少量衣物，自動調溫器設置在一個舒適的溫度。
7.在嬰兒清醒時并在照看下，應有一定的時間將嬰兒放置為俯臥位。變換嬰兒頭的位置或嬰兒在床里的位置可使因仰臥造成頭扁平的危險將到最小。
8.不推薦使用廣告宣傳的保持睡眠位置或減少再呼吸（rebreathing）危險的裝置。
9.家庭監(jiān)測呼吸、心臟、氧飽和度對呼吸、心臟、氧飽和度非常不穩(wěn)定的嬰兒可能有價值。但是沒有證據(jù)證明家庭監(jiān)測呼吸、心臟、氧飽和度可減少SIDS的發(fā)病率，因此不推薦用來減少SIDS發(fā)病率。
10.杜絕二手煙。讓嬰兒周圍的空氣——在家里、在車上和在其他環(huán)境中都是無煙的。如果覺得自己沒法戒煙，就到房子外面去抽煙，而且要讓其他家人也這樣做。
11.應當繼續(xù)對國民進行讓嬰兒仰臥位睡眠的教育運動，進一步強調安全睡眠環(huán)境的多個特征，重點對仍然流行放置嬰兒俯臥位睡眠的人群進行教育。教育策略必須適合不同的種族集團以保證不同的文化背景能夠接受。教育還應該包括其它的減少SIDS危險性的信息。
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2012年5月31日，新華網(wǎng)發(fā)文表示，有充分證據(jù)說明孕婦在妊娠期遭受二手煙暴露可以導致嬰兒出生體重降低，還會導致嬰兒猝死綜合征，并且二手煙暴露量越大，嬰兒猝死綜合征的發(fā)病風險就越高。多項研究發(fā)現(xiàn)，母親、父親或同居的其他家庭成員吸煙會導致嬰兒發(fā)生嬰生猝死綜合征的風險增加。