拔牙是使牙齒脫離牙槽窩的一種手術(shù)，是口腔科最基本的小手術(shù)。拔牙術(shù)有可能造成局部組織不同的損傷，如出血、腫脹、疼痛等反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起不同程度的全身反應(yīng)，如體溫升高、脈搏加快、血壓波動(dòng)等。

適用人群

1、牙體病，由齲病造成的牙體廣泛缺損、殘根、殘冠，不能再經(jīng)牙髓治療修復(fù)牙冠缺損者，是牙拔除的主要原因。

2、牙周病，晚期牙周病常導(dǎo)致牙槽骨明顯吸收、牙明顯松動(dòng)、周期性腫痛，此時(shí)應(yīng)予以拔牙。

3、根尖病，根尖周圍病變廣泛或牙已明顯松動(dòng)而無法用牙髓治療或手術(shù)治愈者應(yīng)予以拔除。

4、阻生牙，對(duì)于不可能正常萌出，自身齲壞或?qū)е锣徰例x壞或吸收，或經(jīng)常誘發(fā)冠周炎癥，或壓迫神經(jīng)出現(xiàn)疼痛的阻生牙，應(yīng)予以拔除。

5、錯(cuò)位牙，影響美觀或妨礙功能，導(dǎo)致口腔疾患，且不可能通過正畸治療矯正的錯(cuò)位牙應(yīng)予以拔除。

6、多生牙，多生牙常見于上中切牙之間或上切牙舌側(cè)，牙冠常過小且畸形，需要拔除。

7、乳牙，萌出期過后的滯留乳牙有礙于下方恒牙萌出者，應(yīng)予以及時(shí)拔除。

8、病灶牙，局部疾患（間隙感染、骨髓炎、頜骨囊腫等）所致的病灶牙，或疑為某些全身疾患（風(fēng)濕病、腎炎、眼病等）所致的病灶牙，應(yīng)予以拔除。

9、外傷，外傷導(dǎo)致根折或冠根斜折而不能用樁冠修復(fù)者，應(yīng)予以拔除。

禁忌人群

1、急性炎癥期拔牙，可能引起感染擴(kuò)散，導(dǎo)致嚴(yán)重的全身并發(fā)癥甚至敗血癥的發(fā)生。

2、惡性腫瘤范圍內(nèi)的鄰近牙，一般為拔除禁忌，應(yīng)在切除腫瘤的同時(shí)予以拔除。如果單獨(dú)拔牙，易使腫瘤擴(kuò)散，并導(dǎo)致傷口不愈合。

3、在放射治療后，對(duì)治療區(qū)中的患牙拔除應(yīng)持慎重態(tài)度，因放療可能引起放射性骨壞死。一般在放療后3～5年內(nèi)應(yīng)禁忌拔牙，必須進(jìn)行拔牙時(shí)，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)給予大劑量抗生素以控制感染。

4、近期頻繁發(fā)生心絞痛或發(fā)生急性心肌梗死后未超過半年者，手術(shù)時(shí)有發(fā)生心肌梗死或再次心肌梗死的可能，應(yīng)緩期拔牙。心電圖檢查結(jié)果顯示，Q波或ST段弓背抬高時(shí)，提示患者已出現(xiàn)心肌梗死癥狀，應(yīng)禁忌拔牙。

5、近期才開始發(fā)生或不穩(wěn)定的心絞痛患者，應(yīng)禁忌拔牙。

6、心功衰竭、心功Ⅳ級(jí)或臨床表現(xiàn)有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫癥狀時(shí)，應(yīng)禁忌拔牙。

7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，尤其是快慢綜合征類型，心臟沖動(dòng)易出現(xiàn)較長間歇（超過2s），有猝死危險(xiǎn)的患者，應(yīng)禁忌拔牙。

8、預(yù)激綜合征出現(xiàn)房撲、房顫的患者，有猝死危險(xiǎn)，應(yīng)禁忌拔牙。

9、心臟病合并原發(fā)性高血壓，即收縮壓超過24kPa（180mmHg），舒張壓超過14.7kPa（110mmHg）的患者，應(yīng)經(jīng)治療降壓后再行拔牙術(shù)。

10、血液系統(tǒng)疾病中較常見的有貧血、白血病、血小板減少性紫瘢、血友病等。輕度或慢性血液病患者經(jīng)過治療后一般可以拔牙，嚴(yán)重血液病或急性血液病患者應(yīng)禁忌拔牙。

11、未受控制的糖尿病患者拔牙時(shí)，術(shù)中可能發(fā)生酮癥酸中毒和高滲性昏迷，術(shù)后因患者蛋白質(zhì)缺乏使其機(jī)體抗體產(chǎn)生減少及白細(xì)胞吞噬作用下降，易發(fā)生感染，而且術(shù)后組織愈合緩慢甚至長期不愈。

12、甲亢患者拔牙時(shí)可能出現(xiàn)甲狀腺危象。一旦出現(xiàn)甲狀腺危象將伴脈搏增快，體溫升高，劇烈嘔吐，煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。

13、肝炎、肝硬化患者拔牙時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。對(duì)急性肝炎期及慢性肝炎活動(dòng)期，患者絕對(duì)禁忌拔牙。

14、慢性腎炎患者在拔牙后，可能出現(xiàn)慢性腎炎急性發(fā)作。

15、由于腎移植患者機(jī)體免疫力降低，易合并感染，故拔牙時(shí)應(yīng)慎重。

16、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者拔牙可能引起腎上腺危象。

17、艾滋病患者免疫力低下，拔牙后易于感染，因此禁忌拔牙。

18、妊娠期間一般不應(yīng)拔牙。

19、婦女在月經(jīng)期間，凝血功能較差，此時(shí)拔牙有可能發(fā)生代償性出血。

技術(shù)/手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

1、術(shù)中昏厥

拔牙引起的昏厥是一種暫時(shí)性“腦貧血”的癥狀，系神經(jīng)反射性的改變，或因患者不安、恐懼、緊張等精神因素而引起。尤其在疼痛或空腹、疲勞時(shí)更易發(fā)生。昏厥的主要表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、四肢無力、眩暈、眼發(fā)黑、心慌、脈搏弱，先快后慢、血壓輕度下降等，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致意識(shí)喪失、四肢松軟、甚至痙攣、大小便失禁。

2、鄰牙、對(duì)頜牙損傷

拔除阻生牙及異位牙時(shí)，由于牙齒擁擠或位置異常，在挺動(dòng)、鉗拔或鑿劈時(shí)均可能造成鄰牙不同程度的損傷，如松動(dòng)、脫臼、根折或者充填物脫落等。用牙鉗拔除用力過猛，也可能沖撞損傷對(duì)頜牙。然而，只要細(xì)心注意，上述情況是可以防止的。

3、恒牙損傷

乳恒牙交替時(shí)期，由于乳牙牙根吸收不完全，恒牙牙冠頂嵌入乳牙牙根下，或因恒牙初萌，牙冠部分顯露形似乳牙殘根，尤其是恒牙釉質(zhì)發(fā)育不良者，容易造成誤傷。

4、周圍軟組織損傷

拔牙時(shí)因患牙牙齦分離不充分，可使牙齦撕裂，牙挺滑脫可刺傷口腔某些部位的軟組織，嚴(yán)重者可因刺破腭咽深部大血管而造成致命的大出血。

5、顳頜關(guān)節(jié)脫臼

長時(shí)間大張口或強(qiáng)力按壓下頜，或者患者有習(xí)慣性顳頜關(guān)節(jié)脫位病史者，均可引起一側(cè)或雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫臼，應(yīng)及時(shí)復(fù)位。

6、上頜竇穿孔

上頜前磨牙及磨牙的牙根與上頜竇下壁接近，牙根與竇壁之間或隔以較薄的骨質(zhì)，或無骨質(zhì)而僅覆以黏膜。因此上述牙拔除，在處理牙槽窩或取斷根時(shí)，可能造成上頜竇穿通或牙根被推入竇腔。上頜竇穿孔的癥狀主要表現(xiàn)為鼓氣時(shí)空氣即由腔通過竇腔經(jīng)鼻腔沖出，或在捏鼻時(shí)空氣可由鼻腔進(jìn)入竇腔，并由患牙牙槽窩瘺口沖出，患側(cè)鼻腔常有出血。

7、下頜管損傷

下頜磨牙主要是智齒，尤其是低位阻生者，牙根尖接近下頜管，甚至局部缺少骨質(zhì)，在取斷根或搔刮時(shí)容易損傷此管，或?qū)喔迫牍軆?nèi)，使下牙槽神經(jīng)受壓或血管損傷。

8、骨損傷

拔牙造成骨損傷主要多發(fā)生于骨質(zhì)較薄的上下前牙唇側(cè)牙槽，上頜智齒遠(yuǎn)中牙槽骨及下頜智齒的舌側(cè)骨板，因?yàn)檫@些部位骨質(zhì)薄或疏松，施以較大外力，可發(fā)生骨折或部分骨折。但是，如在拔牙區(qū)附近有較大的頜骨囊腫及腫瘤或有全身性骨疾患時(shí)也有發(fā)生骨折的可能。下頜智齒低位骨內(nèi)埋藏者，采用鑿骨或劈冠法拔除時(shí)，由于該處因智齒埋伏而使下頜角部極為薄弱，受力后容易骨折。

9、牙根陷入頜周軟組織間隙

拔除下頜阻生智齒，可因舌側(cè)骨板菲薄，強(qiáng)力推壓，使斷根或整個(gè)患牙推入翼頜間隙或咽旁前間隙。

10、誤入食道或氣管

患牙拔出后如落在舌根部，可吞入食道或吸入氣管。食道吞入無嚴(yán)重后果，無須特殊處理，吸入氣管將引起頻繁的強(qiáng)力嗆咳，可能咯出，不能排出者，需在氣管鏡下取出。

11、拔牙后出血

牙拔除術(shù)后15分鐘，出血即應(yīng)停止，當(dāng)患者在拔牙30分鐘后吐出壓迫止血的紗布卷時(shí)，仍有明顯鮮血流出，應(yīng)診斷為拔牙術(shù)后出血。

12、拔牙后感染

常規(guī)拔牙后急性感染少見，多為碎牙片、肉芽組織、牙石等異物殘留引起的慢性感染。

13、干槽癥

表現(xiàn)為拔牙后2～3天后有劇烈疼痛，呈持續(xù)性，可向同側(cè)耳顳部放射，一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛，拔牙窩內(nèi)空虛或有腐敗壞死物質(zhì)存積，可聞及惡臭味。

14、術(shù)后疼痛和腫脹

疼痛和腫脹一般是牙拔除術(shù)后一種正常反應(yīng)，但是過度的疼痛和腫脹會(huì)給患者帶來很大痛苦，并影響拔牙創(chuàng)愈合，增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)視為拔牙術(shù)后并發(fā)癥。

效果說明

維持時(shí)間：一般來說，拔牙的效果可以長期維持。

影響因素：拔牙可以緩解牙體病、牙周病、根尖病等造成的多種口腔問題。然而拔牙的效果及維持時(shí)間受個(gè)人體質(zhì)、操作水平、術(shù)后護(hù)理等多種因素影響。

時(shí)間變化：拔智齒或異位牙時(shí)，可能會(huì)對(duì)鄰牙造成損傷，隨著時(shí)間的推移，鄰牙可能會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)。但是患牙拔除的效果一般不會(huì)有特殊變化。

術(shù)后護(hù)理

1、紅腫期（治療當(dāng)天～3天）

治療后會(huì)出血，需在創(chuàng)口上咬住紗布或棉球45分鐘。其他處理方式包括：在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)，不要吃東西，當(dāng)天要吃軟食，以溫冷為宜，可用另一側(cè)咀嚼；拔牙當(dāng)天不要漱口，不要多吐口水，防止出血或感染；不要因口腔內(nèi)有血腥味，而反復(fù)吮吸、吐掉血凝塊，而致創(chuàng)面不愈；拔牙當(dāng)天盡量少運(yùn)動(dòng)，少講話；忌煙酒和辛辣食物；不用口服常規(guī)抗菌素；切忌用手指觸摸傷口。

2、適應(yīng)期（治療后4天～7天）

拔牙后1周內(nèi)，口水中有血絲屬正常現(xiàn)象，如遇有出血不止，需立即到醫(yī)院檢查。處理方法包括：千萬不要用未經(jīng)消毒的紙、棉花、牙粉等塞入拔牙傷口內(nèi)；不要吸煙、喝酒。

3、效果穩(wěn)定期（治療后8天～30天）

牙齒逐漸恢復(fù)。處理方法包括：磨牙與多生牙，一般成人拔牙后，需安裝假牙。

術(shù)前注意

1、進(jìn)行口腔檢查，先檢查記錄牙列式（包括牙缺失、缺損、充填、修復(fù)）、張口度、頜關(guān)系，然后進(jìn)行患牙，鄰牙，鄰近軟、硬組織的檢查。

2、影像學(xué)檢查，主要包括根尖X線檢查、咬頜片、頜翼X線片、曲面體層X線片。

3、確認(rèn)全身狀況良好、口腔無炎癥等。

4、術(shù)前兩周停用抗凝藥物等。

5、避開生理期。

6、正確清潔牙齒。

相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)

1、牙的組成

（1）外部觀察

從外部觀察，牙體由牙冠、牙根及牙頸三部分組成。

①牙冠：在牙體外層由釉質(zhì)覆蓋的部分稱牙冠，是發(fā)揮咀嚼功能的主要部分。牙冠的外形隨其功能而異，即功能較少的牙，其牙冠形態(tài)比較簡(jiǎn)單；功能較多的牙，牙冠外形則比較復(fù)雜。正常情況下，牙冠的大部分顯露于口腔，稱為臨床牙冠。以牙頸為界的牙冠稱為解剖牙冠。

②牙根：在牙體外層有牙骨質(zhì)覆蓋的部分稱牙根，是牙體的支持部分。其形態(tài)與數(shù)目隨著功能不同而各異，功能較少的牙多為單根；功能較多的牙，其根多分叉為2個(gè)以上，以增強(qiáng)牙在頜骨內(nèi)的穩(wěn)固性。每一牙根的尖端，稱為根尖。根尖上有通過牙髓血管、神經(jīng)的小孔，稱為根尖孔。在正常情況下，牙根整個(gè)包埋于牙槽骨中。

③牙頸：牙冠與牙根交界處呈一弧形曲線，稱為牙頸，又名頸緣或頸線。

（2）剖面觀察

從牙體的縱剖面可見牙體由三層硬組織及一層軟組織組成。

①釉質(zhì)：是構(gòu)成牙冠表層的半透明的白色硬組織，是牙體組織中高度鈣化的最堅(jiān)硬的部分。

②牙骨質(zhì)：是構(gòu)成牙根表層、色澤較黃的硬組織。

③牙本質(zhì)：是構(gòu)成牙體的主質(zhì)，位于釉質(zhì)與牙骨質(zhì)的內(nèi)層，不如釉質(zhì)堅(jiān)硬。在其內(nèi)層有一空腔，稱為髓腔。

④牙髓：是充滿在髓腔中的蜂窩組織，內(nèi)含血管、神經(jīng)和淋巴。

2、牙的分類

（1）根據(jù)牙的形態(tài)特點(diǎn)和功能特性分類

人類的牙由于雜食和不同功能（如：切割、撕裂、搗碎和磨細(xì)）的需要，具有不同的形態(tài)特點(diǎn)，屬于異形牙。上、下頜牙互相對(duì)應(yīng)；左、右側(cè)牙互相對(duì)稱。在成年人，從正中線向遠(yuǎn)側(cè)端可見以下4種類型的牙：

①切牙：位于口腔前部，左、右、上、下共8顆。鄰面觀，牙冠呈楔形，頸部厚而切緣薄。其主要功能為切斷食物，一般不需強(qiáng)大的力，故為單根牙，牙冠形態(tài)也較簡(jiǎn)單。

②尖牙：俗稱犬齒，位于口角處，左、右、上、下共4顆。牙冠仍為楔形。其特點(diǎn)是切端有一個(gè)突出的牙尖，便于穿刺和撕裂食物。故尖牙粗壯，牙根長而大，以適應(yīng)撕裂所需之力。

③前磨牙：又名雙尖牙，位于尖牙之后，磨牙之前，左、右、上、下共8顆。前磨牙的牙冠呈立方形，有一個(gè)咬面，一般為雙尖，下頜第二前磨牙可有三尖者。前磨牙有協(xié)助尖牙撕裂及協(xié)助磨牙搗碎食物的作用。牙根扁，亦有分叉者，以利于牙的穩(wěn)固。

④磨牙：位于前磨牙之后，左、右、上、下共12顆。磨牙的牙冠呈立方形，咬頜面寬大，其上有4～5個(gè)牙尖，結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，便于磨碎食物。一般上頜磨牙牙根為三根，下頜磨牙為二根，以增強(qiáng)牙的穩(wěn)固性，切牙和尖牙位于口角之前，又稱前牙；前磨牙和磨牙位于口角之后，又稱后牙。

（2）根據(jù)牙在口腔內(nèi)的存在時(shí)間分類

在人的一生中，先后有兩組牙萌出，即乳牙和恒牙。

①乳牙：嬰兒出生后6個(gè)月開始萌出，至2歲半左右陸續(xù)萌出20顆牙，6～7歲時(shí)開始脫落，為恒牙所代替。乳牙中沒有前磨牙。

②恒牙：是繼乳牙脫落后的第二副牙列，約在6～7歲時(shí)，第一磨牙首先萌出，12～14歲時(shí)，各個(gè)恒牙逐步出齊，乳牙也就隨恒牙的相繼萌出而脫落。恒牙中的第三磨牙要遲到14～28歲或更晚一些時(shí)間萌出，又稱遲牙或第三磨牙。該牙有時(shí)出現(xiàn)阻生、終生不萌出甚至缺失（約為30%），故恒牙數(shù)可為28～32顆。

3、牙的功能

牙是直接行使咀嚼功能的器官，并與發(fā)音、語言及保持面部的協(xié)調(diào)美觀等均有密切關(guān)系。

（1）咀嚼

咀嚼是食物進(jìn)入口腔后，經(jīng)過牙的切割、撕裂、搗碎和磨細(xì)等一系列機(jī)械加工過程，并與唾液混合，以使其更易于吞咽的過程。另外，唾液中的酶對(duì)食物也起到部分消化作用。咀嚼時(shí)，咀嚼力通過牙根傳至頜骨，可刺激頜骨的正常發(fā)育，咀嚼的生理性刺激還可增進(jìn)牙周組織的健康。

（2）發(fā)音和語言

牙、唇和舌參與發(fā)音和語言活動(dòng)，三者的關(guān)系密切。牙的位置限定了發(fā)音時(shí)舌的活動(dòng)范圍，以及舌與唇、牙之間的位置關(guān)系，對(duì)發(fā)音的準(zhǔn)確性與語言的清晰程度有著重要的影響。特別是當(dāng)牙的位置異常時(shí)，可直接影響發(fā)音的準(zhǔn)確程度；若前牙缺失，則對(duì)唇牙音和舌牙音影響很大。

（3）保持面部的協(xié)調(diào)美觀

由于牙及牙槽骨對(duì)面部軟組織有支持的作用，正常的牙弓及咬合關(guān)系的配合，使唇、頰部豐滿，肌肉張力協(xié)調(diào)，面部表情自然，形態(tài)正常。若缺牙較多，則唇、頰部因失去支持而塌陷，致面部衰老。牙弓及咬合關(guān)系異常者，面形也會(huì)受到影響。