吉蘭巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS），是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫性周圍神經(jīng)病，經(jīng)典型的GBS稱為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyneurithy，AIDP），臨床表現(xiàn)為急性對稱性弛緩性肢體癱瘓。

流行病學

GBS的年發(fā)病率為0.6～1.9/10萬人，男性略高于女性，各年齡組均可發(fā)病。歐美發(fā)病年齡有雙峰現(xiàn)象，即16～25歲和45～60歲出現(xiàn)兩個高峰。中國目前尚無大規(guī)模的流行病學資料，臨床上似乎以兒童和青壯年多見。國外一般認為本病無明顯季節(jié)性，我國GBS發(fā)病似有地區(qū)和季節(jié)流行趨勢，上世紀后期我國河北與河南交界帶的農(nóng)村，多在夏、秋季節(jié)有數(shù)年一次的流行趨勢。

病因

病因尚未充分闡明。約70%的GBS患者發(fā)病前8周內(nèi)有前驅(qū)感染史，通常見于病前1～2周，病人手術(shù)史或疫苗接種史?？漳c彎曲菌（campylobacter?jejuni，CJ）感染最常見，約占30%，腹瀉為前驅(qū)癥狀的GBS患者CJ感染率高達85%，常與急性運動軸索型神經(jīng)?。ˋMAN）有關(guān)。CJ感染潛伏期為24～72小時，腹瀉初為水樣便，以后出現(xiàn)膿血便，高峰期24～48小時，1周左右恢復?；颊叱Ｔ诟篂a停止后發(fā)病，約50%的CJ腸炎患者腹瀉2周后就不能分離出細菌。

巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染與嚴重感覺型GBS有關(guān)，多數(shù)患者較年輕，發(fā)病癥狀嚴重，常出現(xiàn)呼吸肌麻痹，腦神經(jīng)及感覺受累多見，與GM2抗體關(guān)系密切，抗CMV的IgM抗體和冷凝集抗體滴度增高，觀察發(fā)現(xiàn)CMV感染的GBS有群發(fā)現(xiàn)象。發(fā)生于傳染性單核細胞增多癥發(fā)病前后的GBS常伴EB病毒（Epstein-Barr?virus，EBV）感染。肺炎支原體（myoplasma?pneumonia，MP）感染的GBS患者年齡較輕。乙型肝炎病毒（HBV）感染患者GBS發(fā)生率顯著高于非HBV感染組。另外亦有人類免疫缺陷病毒 - HIV及Lyme病的報道。

發(fā)病機制

目前認為GBS是一種自身免疫性疾病。分子模擬學認為，病原體某些成分的結(jié)構(gòu)與周圍神經(jīng)的組分相似，機體發(fā)生錯誤的免疫識別，自身免疫性T細胞及自身抗體對周圍神經(jīng)組分進行免疫攻擊，導致周圍神經(jīng)脫髓鞘。實驗性自身免疫性神經(jīng)炎（experimentalautoimmune?neuritis，EAN）動物模型證實，將EAN大鼠抗原特異性T細胞被動轉(zhuǎn)移給健康Lewis大鼠，經(jīng)4～5日潛伏期可發(fā)生EAN，轉(zhuǎn)移少量T細胞可見輕微脫髓鞘，轉(zhuǎn)移大量T細胞可見廣泛軸索變性，可能由于繼發(fā)于嚴重炎癥反應及神經(jīng)水腫的“旁觀者效應”，可導致嚴重癱瘓。EAN與脫髓鞘病變?yōu)橹鞯腁IDP相似，與軸索變性為主的AMAN不同，病變嚴重程度與誘發(fā)因子引起免疫反應強度有關(guān)。巨噬細胞表面Fc受體可使巨噬細胞通過特異性結(jié)合抗體與靶細胞結(jié)合并損害之，是抗體介導免疫損害的典型過程，導致GBS脫髓鞘及單個核細胞浸潤典型的病理改變。

GBS是自限性疾病，抑制性T細胞可能對疾病恢復起作用，抑制性細胞因子如IFN-?在EAN恢復期占主導地位，治療EAN可減輕病情。巨噬細胞或Schwann細胞釋放的前列腺素E也有免疫抑制作用，自身反應性T細胞通過細胞凋亡可終止免疫反應。

病理

GBS典型的病理改變?yōu)檠苤車难仔约毎?，合并有?jié)段性脫髓鞘，以及不同程度的華勒變性。GBS有兩種病理學理論，一種理論認為脫髓鞘主要是由于神經(jīng)水腫所致，而另一種理論則認為是由于神經(jīng)內(nèi)膜炎性細胞浸潤所致。AIDP病變在鏡下可見周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘和血管周圍淋巴細胞、巨噬細胞浸潤和形成血管鞘，嚴重病例可見多形核細胞浸潤，病變見于腦神經(jīng)，脊神經(jīng)前、后根，后根神經(jīng)節(jié)及周圍神經(jīng)等，運動及感覺神經(jīng)同樣受損，交感神經(jīng)鏈及神經(jīng)節(jié)也可受累，不同病例受損神經(jīng)不同可能是GBS癥狀及電生理類型多樣性的原因。前角細胞或腦神經(jīng)運動核可見不同程度腫脹、染色質(zhì)溶解，程度取決于軸索損傷部位和程度，如軸索變性靠近神經(jīng)細胞可引起細胞死亡，后角細胞病變較前角細胞輕，嚴重軸索變性肌肉病理呈神經(jīng)源性肌萎縮。免疫組化光鏡偶可發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)IgM、IgG及補體C3沉積，可證實GBS和EAN急性期巨噬細胞及膠質(zhì)細胞HLA和粘附分子表達。電鏡可見血管周圍巨噬細胞“撕開”髓鞘和吞飲髓鞘過程，AIDP軸索保持完整，髓鞘與軸索間無免疫細胞。

臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者起病前1～4周可有胃腸道或呼吸道感染癥狀或疫苗接種史。急性或亞急性起?。皇装l(fā)癥狀為肌無力，多于數(shù)日至2周發(fā)展至高峰，常見類型為上升性麻痹，首先出現(xiàn)對稱性兩腿無力，典型者在數(shù)小時或短短數(shù)天后無力從下肢上升至軀干、上肢或累及腦神經(jīng)。下肢較上肢更易受累，肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射降低或消失，通常在發(fā)病早期數(shù)天內(nèi)患者即出現(xiàn)腱反射消失，部分患者輕度肌萎縮，長期臥床可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。除極少數(shù)復發(fā)病例，所有類型AIDP患者均呈單相病程，多在發(fā)病4周時肌無力開始恢復。

感覺障礙一般比運動障礙為輕，表現(xiàn)為肢體遠端感覺異常如燒灼、麻木、刺痛和不適感等，以及手套襪子樣感覺減退，可先于癱瘓或與之同時出現(xiàn)，也可無感覺障礙。約30%的患者可有肌痛，尤其是腓腸肌的壓痛。約50%的患者出現(xiàn)雙側(cè)面癱，后組顱神經(jīng)也常受累，造成延髓支配的肌肉無力，并導致清除分泌物及維持氣道通暢的困難。自主神經(jīng)癥狀常見皮膚潮紅、發(fā)作性面部發(fā)紅、出汗增多、心動過速、手足腫脹及營養(yǎng)障礙等；交感神經(jīng)受損出現(xiàn)Horner征、體溫調(diào)節(jié)障礙、胃擴張和腸梗阻等；膀胱功能障礙通常僅發(fā)生于嚴重病例，且一般為一過性。

臨床分型

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理及電生理表現(xiàn)，將GBS分為以下類型：

（1）急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)?。ˋIDP）:是GBS中最常見的類型，也稱經(jīng)典型GBS，主要病變?yōu)槎喟l(fā)神經(jīng)病和周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘。

（2）急性運動軸索性神經(jīng)病 - acute?motor?axonal?neuropathy，AMAN：AMAN以廣泛的運動腦神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)前根及運動纖維軸索病變?yōu)橹鳌?/p>

（3）急性運動感覺軸索性神經(jīng)病 - acute?motor?sensory?axonal?neuropathy，AMSAN：AMSAN以廣泛神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的運動與感覺纖維的軸索變性為主。

（4）Miller?Fisher綜合征 - Miller-Fisher?syndrome，MFS：與經(jīng)典GBS不同，以眼肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失為主要臨床特點。

（5）急性泛自主神經(jīng)?。╝cute?panautonomic?neuropathy：較少見，以自主神經(jīng)受累為主。

（6）急性感覺神經(jīng)病 - acute?sensory?neuropathy，ASN：少見，以感覺神經(jīng)受累為主。

輔助檢查

腦脊液出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象是GBS的特征之一，即蛋白水平升高而細胞數(shù)正常；病初CSF蛋白正常，通常在第一周末蛋白水平升高，臨床癥狀穩(wěn)定后蛋白仍可繼續(xù)升高，發(fā)病后3～6周達高峰，遷延不愈患者CSF蛋白可高達20g/L，是神經(jīng)根病變導致根袖吸收蛋白障礙。白細胞計數(shù)一般<10×10∧6/L。CSF及外周血可檢出寡克隆帶，但不完全相同，提示部分Ig為鞘內(nèi)合成，說明此病與免疫相關(guān)。

神經(jīng)傳導速度（NCV）和肌電圖檢查有助于GBS診斷及確定原發(fā)性髓鞘損傷。發(fā)病早期可僅有F波或H反射延遲或消失，F(xiàn)波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害，對GBS診斷有重要意義。電生理檢查NCV減慢，近端潛伏期延長，波幅正?；蜉p度異常，提示脫髓鞘改變，NCV減慢出現(xiàn)于疾病早期。肌電圖最初改變時運動單位動作電位（MUAP）降低，發(fā)病2～5周可見纖顫電位或正相波，6～10周近端纖顫電位明顯，遠端纖顫電位可持續(xù)數(shù)月。

診斷

中國診治指南

急性起病的、對稱性的四肢弛緩性癱瘓，可伴有雙側(cè)第Ⅶ或Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)麻痹，CSF有蛋白細胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)電生理檢查有神經(jīng)傳導速度的減慢即可診斷本病。?

診斷標準

（1）常有前驅(qū)感染史，呈急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰。（2）對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失。（3）可伴輕度感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙。（4）腦脊液出現(xiàn)蛋白–細胞分離現(xiàn)象。（5）電生理檢查提示遠端運動神經(jīng)傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯、異常波形離散等。（6）病程有自限性。

突出特點

參考AIDP診斷標準，突出特點是神經(jīng)電生理檢查提示近乎純運動神經(jīng)受累，并以運動神經(jīng)軸索損害明顯。

運動神經(jīng)

參照AIDP診斷標準，突出特點是神經(jīng)電生理檢查提示感覺和運動神經(jīng)軸索損害明顯。

急性起病

- 1急性起病，病情在數(shù)天內(nèi)或數(shù)周內(nèi)達到高峰。 - 2臨床上以眼外肌癱瘓、共濟失調(diào)和腱反射減低為主要癥狀，肢體肌力正?；蜉p度減退。 - 3腦脊液出現(xiàn)蛋白–細胞分離。 - 4病程呈自限性。

神經(jīng)病診斷

- 1急性發(fā)病，快速進展，多在2周左右達高峰。 - 2廣泛的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能障礙，不伴或伴有輕微肢體無力和感覺異常。 - 3可出現(xiàn)腦脊液蛋白．細胞分離現(xiàn)象。 - 4病程呈自限性。 - 5排除其他病因。

神經(jīng)損害

（1）急性起病，快速進展，多在2周左右達高峰。（2）對稱性肢體感覺異常。（3）可有腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象。（4）神經(jīng)電生理檢查提示感覺神經(jīng)損害。（5）病程有自限性。（6）排除其他病因。

鑒別診斷

脊髓灰質(zhì)炎

本病是在世界上已宣布消滅的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病毒感染的傳染病，主要侵犯脊髓前角運動神經(jīng)元，重癥病例亦可有四肢癱瘓或呼吸肌癱瘓。但此病與GBS不同：癱瘓多呈不對稱性，或只侵犯某一肢或某一肌群；無感覺癥狀及體征。無CSF蛋白細胞分離現(xiàn)象；神經(jīng)電生理檢查無周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)。

周期性癱瘓

為遺傳因素引起骨骼肌鈉通道蛋白的a亞單位突變所致的鉀離子轉(zhuǎn)運異常，表現(xiàn)為四肢肌肉的發(fā)作性、弛緩性癱瘓。發(fā)作時伴有血清鉀的改變及其相應的心電圖異常（U波），低鉀型最常見。

卟啉病

是卟啉代謝障礙引起的疾病，亦可表現(xiàn)為運動損害為主的多神經(jīng)病，急性發(fā)作，女性患者多見，常伴有腹痛，患者的尿液在日曬后呈紫色。除周圍神經(jīng)病外，病人尚可有頭痛、癲癇發(fā)作、精神癥狀（特別是譫妄）。血卟啉及尿卟啉呈陽性。?