氯氣中毒是在工作過程中，短期內(nèi)吸入較大量氯氣所致的以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。氯氣是黃綠色的刺激性氣體，其比重為空氣的2.5倍，引起呼吸道的嚴(yán)重?fù)p傷，對眼睛黏膜和皮膚有高度刺激性。在化學(xué)和塑料工業(yè)中得到廣泛應(yīng)用，造紙和紡織業(yè)用其作漂白劑，液態(tài)氯廣泛用于日常生活消毒和清潔劑。

病原簡介

氯氣，Cl

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，原子量35.5，是一種黃綠色、有強(qiáng)烈刺激性的氣體?？扇苡谒蛪A溶液，易溶于二硫化碳和四氯化碳等有機(jī)溶劑。氯氣遇水后生成次氯酸和鹽酸，再分解為新生態(tài)氧。在高壓下氯氣液化成液氯。氯氣有強(qiáng)烈腐蝕性，設(shè)備及容器極易被腐蝕而泄漏。氯氣是一種有毒氣體，它主要通過呼吸道侵入人體并溶解在黏膜所含的水分里，生成次氯酸和鹽酸，對上呼吸道黏膜造成有害的影響：次氯酸使組織受到強(qiáng)烈的氧化；鹽酸刺激黏膜發(fā)生炎性腫脹，使呼吸道黏膜浮腫，大量分泌黏液，造成呼吸困難，所以氯氣中毒的明顯癥狀是發(fā)生劇烈的咳嗽。癥狀重時，會發(fā)生肺水腫，使循環(huán)作用困難而致死亡。由食道進(jìn)入人體的氯氣會使人惡心、嘔吐、胸口疼痛和腹瀉。1L空氣中最多可允許含氯氣0.001毫克，超過這個量就會引起人體中毒。

中毒途徑

工業(yè)上接觸氯的機(jī)會有：氯的制造或使用過程中若設(shè)備管道密閉不嚴(yán)或檢修時均可接觸到氯。液氯灌注、運(yùn)輸和貯存時，若鋼瓶密封不良或有故障，亦可發(fā)生大量氯氣逸散。主要見于電解食鹽，制造各種含氯化合物、造紙、印染及自來水消毒等工業(yè)。

分為刺激反應(yīng)、輕度、中度和重度中毒。

氯氣主要經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體。接觸氯氣的常見機(jī)會有：氯氣的制造，如食鹽電解；氯的運(yùn)輸和貯存，液氯鋼瓶、液氯蒸發(fā)罐和緩沖罐的意外爆炸，輸氯管道爆裂，液氯鋼瓶超裝、錯裝、運(yùn)輸途中曝曬；氯堿工業(yè)、漂白劑、消毒劑、溶劑、顏料、塑料、合成纖維等的制造；制藥業(yè)、皮革業(yè)、造紙業(yè)、印染工業(yè)以及醫(yī)院、游泳池、自來水消毒等方面的應(yīng)用。 急性氯氣中毒在臨床上依據(jù)呼吸系統(tǒng)損害的嚴(yán)重程度，急性中毒和慢性損害兩種，急性中毒臨床上又可分為刺激反應(yīng)、輕度、中度、重度中毒。

病理

吸入性急性氯氣中毒后，呼吸道、肺臟和機(jī)體將發(fā)生一系列病理變化. 呼吸道黏膜水腫伴彌漫滲出，嚴(yán)重的2~24 h后氣道黏膜組織壞死脫落，分泌物和壞死組織可使氣管支氣管阻塞。肺毛細(xì)血管壁通透性增加，肺毛細(xì)血管靜水壓升高導(dǎo)致肺泡性、肺間質(zhì)性肺水腫. 肺泡壁通透性增強(qiáng)，肺泡表面活性生成減少，肺泡表面張力增高致肺不張. 由于氣道阻力增高，彌漫功能障礙，通氣換氣功能降低，出現(xiàn)低氧血征，高碳酸血征，ARDS，呼吸功能衰竭，心律失常，心功能衰竭等。

發(fā)病機(jī)制

氯和組織中的水發(fā)生反應(yīng)形成鹽酸和次氯酸同時還有氯元素及氧自由基，氯氣對呼吸道黏膜的刺激作用是鹽酸的10～30倍，這取決于接觸的濃度和時間，使整個呼吸道均可受累。

臨床表現(xiàn)

氯氣刺激反應(yīng)

出現(xiàn)一過性的眼及上呼吸道刺激癥狀。肺部無陽性體征或偶有少量干性羅音，一般24小時內(nèi)消退。

輕度中毒

主要表現(xiàn)為支氣管炎或支氣管周圍炎，有咳嗽、咯少量痰、胸悶等。兩肺有散在干性羅音或哮鳴音，可有少量濕性羅音。肺部X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、邊緣不清，一般以下肺野較明顯。經(jīng)休息和治療，癥狀可于1～2天內(nèi)消失。

中度中毒

主要表現(xiàn)為支氣管肺炎、間質(zhì)性肺水腫或局限的肺泡性肺水腫。眼及上呼吸道刺激癥狀加重，胸悶、呼吸困難、陣發(fā)性嗆咳、咯痰，有時咯粉紅色泡沫痰或痰中帶血，伴有頭痛、乏力及惡心、食欲不振、腹痛、腹脹等胃腸道反應(yīng)。輕度紫紺，兩肺有干性或濕性羅音，或兩肺彌漫性哮鳴音。上述癥狀經(jīng)休息和治療2～10天逐漸減輕而消退。

重度中毒

在臨床表現(xiàn)或胸部X線所見中，具有下列情況之一者，即屬重度中毒。

1）臨床上出現(xiàn)：①吸入高濃度氯數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)肺水腫，可咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難、胸部緊束感，明顯紫紺，兩肺有彌漫性濕性羅音；②喉頭、支氣管痙攣或水腫造成嚴(yán)重窒息；③休克及中度、深度昏迷；4反射性呼吸中樞抑制或心跳驟停所致猝死；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如氣胸、縱隔氣腫等。

2）胸部X線表現(xiàn)：主要呈廣泛、彌漫性肺炎或肺泡性肺水腫。有大片狀均勻密度增高陰影，或大小與密度不一，邊緣模糊的片狀陰影，廣泛分布于兩肺野，少量呈蝴蝶翼狀。重度氯中毒后，可發(fā)生支氣管哮喘或喘息性支氣管炎。后者是由于鹽酸腐蝕形成的機(jī)化瘢痕所致，難以恢復(fù)，并可發(fā)展為肺氣腫。

根據(jù)短期內(nèi)吸入大量氯氣后迅速發(fā)病，結(jié)合癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)綜合分析，排除其他原因引起的呼吸系統(tǒng)疾病，方可診斷為急性氯氣中毒。

并發(fā)癥

氯氣中毒可并發(fā)支氣管肺炎、肺水腫、呼吸衰竭。

診斷

診斷

一、中毒病人有氯氣接觸機(jī)會；?

二、 中毒病人短時間內(nèi)出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)；?

三、 中毒現(xiàn)場空氣采樣氯氣濃度增高，或有明確的氯氣暴露證據(jù)。

同時具有以上三點(diǎn)，可確認(rèn)為急性氯氣中毒事件。

診斷分級

一、觀察對象：接觸氯氣后出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，肺部無陽性體征或偶有散在性干啰音，胸部X線無異常表現(xiàn)。

二、輕度中毒：凡臨床表現(xiàn)符合下列診斷之一者：

（1）急性氣管-支氣管炎；

（2）急性支氣管周圍炎。

三、中度中毒：凡臨床表現(xiàn)符合下列診斷之一者：

（1）急性化學(xué)性支氣管肺炎；

（2）局限性肺泡性肺水腫；?

（3）間質(zhì)性肺水腫；

（4）哮喘樣發(fā)作。

四、重度中毒：符合下列表現(xiàn)之一者：

（1）彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫；

（2）急性呼吸窘迫綜合征 - ARDS；

（3）嚴(yán)重窒息；?

（4） 出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

搶救措施

氯氣中毒發(fā)病劇烈而迅速，故及時綜合有效的搶救是使病人脫離危險的關(guān)鍵。

1、撤離現(xiàn)場。盡快使患者離開氯氣污染場所。

2.立即給氧。流量4～7L/min，必要時給于20%～30%酒精濕化給氧；眼受刺激時用2%蘇達(dá)水洗眼，咽喉炎可吸入2%蘇達(dá)水熱蒸氣；脫去衣物，用大量清水沖洗皮膚，沖洗至病人眼痛、皮膚燒灼感減輕為止。

3、呼吸道管理。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。支氣管痙攣者給予10%葡萄糖注射液20ml加氨茶堿0.25g緩慢靜脈注射。

4、對癥及支持療法。頭昏、頭痛者靜脈輸入20%甘露醇125ml防止腦水腫發(fā)生，同時應(yīng)用輔酶A、三磷酸腺苷、維生素C等藥物促進(jìn)和改善細(xì)胞代謝。

5、重度氯氣中毒者的搶救。對于重度氯氣中毒者，除立即給予吸氧，必要時給予高壓氧治療，或氣管插管接呼吸機(jī)，建立靜脈輸液通道，給予綜合治療，在此基礎(chǔ)上予以激素、維生素C，以消除肺水腫，或喉部水腫。眼部予以氫化可的松眼藥水。對呼吸衰竭者，可予以氣管切開接呼吸機(jī)給氧，應(yīng)用呼吸興奮藥物。必要時可注射強(qiáng)心劑，但禁用嗎啡；并發(fā)肺炎時，應(yīng)用抗生素藥劑。

疾病治療

基本治療

一、一般處理：

立即將患者撤離現(xiàn)場，送至新鮮空氣處，如眼部或皮膚污染，立即用清水或生理鹽水徹底沖洗，給予0.5％可的松眼藥水及抗生素眼藥水；皮膚酸灼傷用2％～3％碳酸氫鈉溶液濕敷。接觸一定量氯氣的患者應(yīng)留在醫(yī)院觀察，監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括呼吸、脈搏、血壓變化，爭取早期作血?dú)夥治黾皠討B(tài)胸部X線拍片觀察。

二、糾正缺氧：給予氧氣吸入并保持呼吸道通暢。

三、防治肺水腫：①霧化吸入中和劑，如局部吸入5％碳酸氫鈉。②合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。門診預(yù)防治療時，可給予地塞米松肌注或強(qiáng)的松口服，維持1～2天。住院病人可依病情給予地塞米松20～60mg，靜脈注射或滴注。

肺水腫治療

一、吸氧：吸氧是治療肺水腫、改善缺氧狀態(tài)的重要措施之一。吸氧時要注意使血氧分壓維持在80mgHg左右，又要避免高濃度氧的毒性。

二、霧化吸入：可用慶大霉素8～16萬u、地塞米松5mg、氨茶堿0.25g、5%碳酸氫鈉20ml，加入0.9%生理鹽水至50ml，每4小時霧化吸入一次，每次10～15ml。

三、降低肺毛細(xì)血管通透性：早期、足量、短程應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素是治療肺水腫的關(guān)鍵。在第一天輕度肺水腫可靜注或靜滴地塞米松10～20mg或氫化可的松200～400mg，中度肺水腫地塞米松20～30mg或氫化可的松400～600mg，重度肺水腫，地塞米松可用30～50mg或氫化可的松600～1000mg，以后按病情酌情減量。糖皮質(zhì)激素通常使用2～5天，但重度氯氣中毒可在密切觀察下應(yīng)用一段時間，根據(jù)病情而定。

四、解痙消泡、保持呼吸道通暢：可用氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml靜脈注射，肺水腫大量泡沫阻塞氣道時可霧化吸入消泡凈（二甲基硅油）。

五、血管擴(kuò)張劑：有報道用血管擴(kuò)張劑搶救中毒性肺水腫獲得良好效果，可試用硝普鈉、消心痛、酚妥拉明、山莨菪堿等。

六、并發(fā)癥的治療：中毒性肺水腫時易并發(fā)肺部感染，必須早期、足量、聯(lián)用抗生素治療；肺水腫時常有酸中毒，使用人工呼吸器或過度通氣可發(fā)生呼吸性堿中毒，應(yīng)預(yù)防和及時處理酸堿平衡失常。

疾病護(hù)理

穩(wěn)定病人情緒，消除患者中毒后的恐懼心理

急性氯氣中毒的患者有窒息感，這往往引起患者的恐懼感，強(qiáng)烈的心理壓力導(dǎo)致患者煩躁不安，以致不配合治療。此時，除了加倍的關(guān)心、照顧他們外，并做耐心、細(xì)致的解釋工作，寬慰他們，鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者配合治療。

觀察呼吸道的損傷及功能影響

氯氣為劇烈窒息性氣體，吸入呼吸道后，部分與水作用形成鹽酸，鹽酸對局部粘膜產(chǎn)生刺激和燒灼作用引起炎性改變。輕者表現(xiàn)為化學(xué)性支氣管炎；較重者表現(xiàn)為化學(xué)性支氣管肺炎、間質(zhì)性肺水腫，甚至引起肺炎、肺泡性肺水腫，刺激迷走神經(jīng)引起反射性心臟驟停而猝死。因此，應(yīng)密切觀察病情，注意病人咳嗽的音調(diào)、頻率、時間，痰的性質(zhì)、顏色、量、粘稠度及呼吸系統(tǒng)的伴隨癥狀，如胸悶是否伴有缺氧發(fā)生，呼吸的節(jié)律、頻率、深度，肺羅音的性質(zhì)及部位，并對呼吸功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)。同時加強(qiáng)對心、腎功能監(jiān)測。并同時備齊各種搶救器械及物品，及時做好特別護(hù)理記錄，為醫(yī)療提供參考依據(jù)，促使病人早日康復(fù)。

保持呼吸道通暢

在吸痰過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做到輕、穩(wěn)、快，避免反復(fù)提插。吸痰負(fù)壓不要過大，以能吸出痰液為準(zhǔn)，避免造成粘膜損傷。同時觀察并記錄呼吸道分泌物的量和性質(zhì)。

保證氧氣吸入

要及時清潔或更換鼻塞，防止因分泌物堵塞鼻塞影響供氧。如病人出現(xiàn)呼吸困難加重，煩躁不安，隨時觀察鼻塞及導(dǎo)管有無脫出和折疊扭曲，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。

注意激素使用的護(hù)理

因?yàn)榇髣┝考に厥侵委熂毙月葰庵卸镜闹饕盟?，所以在護(hù)理過程中，應(yīng)注意激素滴速，控制在10滴/分鐘，以維持一定的濃度。由于大劑量激素的應(yīng)用，在護(hù)理上要注意防感染，注意口腔清潔，讓病人飯后用朵貝爾氏液漱口，當(dāng)病人大量出汗時，及時用干毛巾擦拭，及時更換衣褲、被褥，防止著涼，防止肺部繼發(fā)細(xì)菌感染。

預(yù)防

氯氣是很重要的工業(yè)原料，很多化學(xué)物質(zhì)成分中均含有氯，如：飲用水消毒常用的消毒劑、某些藥物、化學(xué)纖維或塑料等都需要氯做原料。不管你的身體多么強(qiáng)壯，吸入過量氯氣都會引起呼吸道損傷，嚴(yán)重時會引起急性肺水腫，搶救不當(dāng)可能會造成窒息死亡。但氯氣的危害也應(yīng)該是可以預(yù)防的。

國內(nèi)外因氯氣引起的中毒事件主要都是由于以下原因：（一）違章操作；（二）設(shè)備維修更新不及時；（三）氯氣的生產(chǎn)、儲存、運(yùn)輸、使用環(huán)節(jié)沒有遵守安全操作規(guī)程；（四）人為破壞。以上任何環(huán)節(jié)的任何疏漏都可能引起重大事故。反之，若能嚴(yán)格按規(guī)定辦事，正規(guī)操作，定期檢修，按時更新設(shè)備零件，不隱瞞事故隱患，氯氣中毒事件是完全可以避免的。

氯所中毒的預(yù)防要注意：

1、加強(qiáng)安全教育，健全操作規(guī)程，定期檢查生產(chǎn)設(shè)備，防止跑、冒、滴、漏，加強(qiáng)通風(fēng)。

2、更應(yīng)注意運(yùn)輸過程中的安全和個人防護(hù)等。

3、把好就業(yè)前體檢關(guān)，凡有氣管和心肺疾病健康搜索不宜從事此類作業(yè)。

自救指南

一旦發(fā)生突發(fā)性氯氣中毒事件時首先不要驚慌，一定要按國家突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行操作，要有統(tǒng)一的指揮領(lǐng)導(dǎo)，封鎖現(xiàn)場，處理事故源，疏散受污染地區(qū)的居民，（尤其是下風(fēng)向的居民）；其次，事故地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生單位要立即動員，全力以赴，積極投入到中毒搶救和治療中去；第三，要做好新聞報道和衛(wèi)生宣傳工作，以安定人心，保持社會穩(wěn)定，使搶救工作得以有條不紊地進(jìn)行。發(fā)生氯氣泄漏事件時，污染區(qū)居民切忌驚慌，應(yīng)向上風(fēng)向地區(qū)轉(zhuǎn)移，并用濕毛巾護(hù)住口鼻；到了安全地帶要好好休息，避免劇烈運(yùn)動，以免加重心肺負(fù)擔(dān)，惡化病情；可適當(dāng)?shù)厥褂免}劑、維生素C和脫水劑；早期足量使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，可以減輕呼吸道和肺部損傷；使用超聲噴霧途徑，將藥物直接送達(dá)呼吸道，效果較好；患者應(yīng)及時送到大醫(yī)院或有職業(yè)病科的醫(yī)療單位，使病人得到有效治療可以完全康復(fù)，不必有過多憂慮。