腎挫傷是一種比較多見(jiàn)的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn)：癥狀和體征：根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對(duì)腎損傷作出初步診斷。血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一，對(duì)不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進(jìn)行檢查。

病因

直接暴力

腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來(lái)暴力的中間。

間接暴力

自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動(dòng)而傷及腎臟。

穿刺傷

常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。

自發(fā)破裂

腎也可無(wú)明顯外來(lái)暴力而自發(fā)破裂，這類(lèi)“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。

臨床表現(xiàn)

癥狀和體征：根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對(duì)腎損傷作出初步診斷。血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一，對(duì)不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進(jìn)行檢查。KUB、IVU可了解骨折、腎實(shí)質(zhì)破裂及腎周?chē)[情況。B超可初步了解腎實(shí)質(zhì)的傷情。CT為無(wú)創(chuàng)性檢查，可精確了解腎實(shí)質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷。腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動(dòng)性濁音時(shí)，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能。腹腔穿刺有一定診斷價(jià)值。

腎挫傷的損傷一般僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎臟的瘀斑或者是包膜下形成血腫。一般腎包膜及腎盂黏膜尚完整。臨床表現(xiàn)大多癥狀比較輕微，主要表現(xiàn)為血尿，輕者表現(xiàn)為鏡下血尿，重者可以表現(xiàn)為短暫的肉眼血尿，甚至是尿中伴有血塊。部分血尿可以延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，這種情況容易繼發(fā)尿路感染，從而出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等膀胱刺激癥狀。

⑴血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無(wú)血尿。

⑵休克：嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時(shí)。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。

⑶疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時(shí)還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當(dāng)腎周?chē)[和尿外滲形成時(shí)，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。

⑷高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。

⑸傷口流血：刀傷或穿透?jìng)奂澳I臟時(shí)，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。

并發(fā)癥

腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類(lèi)。所謂早期并發(fā)癥是指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周?chē)撃[、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動(dòng)靜脈瘺等。這兩類(lèi)并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴(yán)重腎損傷之后，個(gè)別例外。 高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見(jiàn)者，發(fā)病率為0.7%～33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周?chē)[、腎周?chē)[、腎被膜下血腫機(jī)化、腎實(shí)質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動(dòng)脈瘤等對(duì)腎實(shí)質(zhì)壓迫造成供血不足，導(dǎo)致近球細(xì)胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。對(duì)此應(yīng)長(zhǎng)期隨診觀察。

輔助檢查

CT檢查

在診斷及隨訪中有十分重要的價(jià)值。病人全身情況允許的情況下，應(yīng)作為首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時(shí)明確有無(wú)其他腹腔臟器的損傷。

B超檢查

可初步了解腎損傷的程度以及腎周?chē)[和尿外滲的情況。

X線檢查

根據(jù)排泄性尿路造影時(shí)造影劑外漏的情況，可了解腎損傷的程度和范圍，并可了解兩側(cè)腎功能的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時(shí)，可行腎動(dòng)脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)方可實(shí)施。腎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。在腎動(dòng)脈造影確診后，還可行選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞以控制出血。

放射性同位素掃描

對(duì)腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡(jiǎn)單而安全，可根據(jù)情況采用。

尿常規(guī)檢查

對(duì)腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應(yīng)立即行尿常規(guī)檢查，了解出血情況。必要時(shí)導(dǎo)尿，留尿進(jìn)行比色觀察。但血尿的多少有時(shí)與損傷的程度不一定成比例。

診斷

1.有上腹部或腰部火器傷、戳刺傷、直接暴力或由高處跌落時(shí)臀部或足跟著地間接暴力外傷史。?

2.傷側(cè)腰部或上腹部疼痛。?

3.有肉眼或鏡下血尿。重者可伴有出血性休克。?

4.傷側(cè)腎區(qū)有壓痛及叩擊痛，腹壁肌緊張。上腹部深部可觸及腫塊，檢查時(shí)應(yīng)注意此腫塊有否繼續(xù)增大。?5.檢查時(shí)注意有無(wú)合并腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)行腹腔穿刺。?

6.X線平片顯示脊柱彎向傷側(cè)，腎影增大，腰大肌影模糊。大劑量靜脈腎盂造影多見(jiàn)有造影劑外溢。傷勢(shì)輕微者，可顯影正常。?

7.大劑量造影劑靜脈腎盂造影不顯影的病例，可結(jié)合臨床情況行腎動(dòng)脈造影以確診或除外腎血管傷。?

8.B型超聲檢查：對(duì)腎創(chuàng)傷診斷有幫助。?

9.CT掃描檢查：能精確地估計(jì)腎實(shí)質(zhì)傷情，能顯示尿外滲、腎周?chē)[及血管損傷，并能了解周?chē)K器情況。?

10.非十分必要不做逆行腎盂造影檢查。

治療

非手術(shù)治療

大多數(shù)可以通過(guò)非手術(shù)治療而保留腎臟，約74%獲得成功，腎臟損傷患者經(jīng)過(guò)積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn)，血尿停止，腫塊縮小，并發(fā)癥少，一般無(wú)重大后遺癥，有效的保守治療，不僅可降低腎臟切除率，而且能有效地減少并發(fā)癥。

非手術(shù)治療包括緊急處理和一般治療，緊急處理包括迅速的輸血，輸液，復(fù)蘇。對(duì)嚴(yán)重腎損傷患者，即使血壓在正常范圍，亦應(yīng)采取防止休克的治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對(duì)伴有休克的患者應(yīng)在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進(jìn)行必要的檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍，便于選擇下一步的治療方案。

⑴絕對(duì)臥床休息。一般來(lái)說(shuō)腎挫傷以后沒(méi)有什么特殊的治療，絕對(duì)臥床休息3~4周就可以了，一定要注意避免劇烈活動(dòng)，以免加重病情。

⑵止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血的可能，由于腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進(jìn)入集合系統(tǒng)，血凝塊引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn)，而疼痛又會(huì)引起患者煩躁、不安、活動(dòng)，進(jìn)而加重腎臟出血。因此，應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)靜處理。

⑶感染的防治及補(bǔ)液：應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，防止血腫感染形成膿腫，并注意補(bǔ)入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體在非常態(tài)下的代謝需要。

⑷保持兩便通暢，嚴(yán)重腎損傷患者應(yīng)立即給予保留導(dǎo)尿，一方面有利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止患者排尿時(shí)加重腎臟損傷。必要時(shí)給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便，增加腹壓，引起繼發(fā)性出血可能。

⑸非手術(shù)治療的注意事項(xiàng)：

①密切注意生命體征變化，在腎損傷的非手術(shù)治療過(guò)程中，特別是第1周，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

②絕對(duì)臥床休息，對(duì)于防止再出血至關(guān)重要。

③觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重。可能是血凝塊堵塞輸尿管所致。而不能盲目認(rèn)為出血停止。

④觀察局部包塊大小，對(duì)于可觸及腫塊的患者，入院時(shí)及時(shí)給予標(biāo)記腫塊范圍，并觀察其大小的變化。

手術(shù)適應(yīng)證

腎損傷的大部分患者可以通過(guò)保守治療而獲治愈，但部分腎損傷患者應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，否則會(huì)引起更嚴(yán)重的后果。對(duì)于保守治療的患者，在非手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情的變化，做必要的手術(shù)治療準(zhǔn)備。在下列情況下應(yīng)手術(shù)治療：?

⑴開(kāi)放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)中不僅需要修補(bǔ)損傷的腎臟，還應(yīng)注意其他臟器的損傷情況以及有無(wú)異物的存在等；?

⑵合并有胸、腹腔臟器損傷者；?

⑶嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者；?

⑷非手術(shù)治療過(guò)程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者；?

⑸靜脈尿路造影或CT增強(qiáng)掃描顯示造影劑明顯外滲等；?

⑹經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)期的非手術(shù)治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。

多發(fā)傷病人腎損傷的處理

多發(fā)傷意味著能量大，尿路罹傷率高，傷勢(shì)重；尿路器官損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷者高2.48倍，而且腎損傷多在中度以上。多發(fā)性損傷的病人，因深度休克，血尿不嚴(yán)重，尿路損傷常被忽略，故多數(shù)病人得不到檢查，只有43.8%能夠完成IVU，與非多發(fā)傷的76.6%形成鮮明對(duì)比。鑒于此，對(duì)多發(fā)傷伴有腎損傷者，處理應(yīng)采取較積極的措施。

伴其他臟器傷的處理

⑴伴胰腺損傷：為了避免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，既往腎切除率高達(dá)33%。如處理得當(dāng)，就能最大限度地保留腎組織。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①?lài)?yán)密縫合腎臟集合系統(tǒng)，且張力不能過(guò)大；②將大網(wǎng)膜、筋膜或結(jié)腸置于腎和胰腺之間；③充分引流，而且兩個(gè)引流分別從不同部位引出。

⑵伴結(jié)腸損傷：腎損傷與結(jié)腸同時(shí)損傷約占全部腎損傷病人的2.5%，處理不當(dāng)，極有可能發(fā)生感染性尿囊腫和腎周?chē)撃[。目前所采取的處理原則：

①75%由開(kāi)放傷所致，故而積極手術(shù)探查。

②術(shù)前影像學(xué)檢查難以對(duì)腎損傷做出分類(lèi)時(shí)，應(yīng)當(dāng)剖腹探查，既可了解腎損傷的真實(shí)情況，又可使結(jié)腸損傷得到及時(shí)治療。

③腎損傷的處理原則與通常無(wú)異，即便有糞便污染依然如此，包括取除無(wú)生機(jī)的組織，止血、縫合集合系統(tǒng)、覆蓋創(chuàng)面，腎被膜不能應(yīng)用時(shí)，可以大網(wǎng)膜片或腹膜片作覆蓋材料。結(jié)腸傷和腎臟傷較近者，應(yīng)以大網(wǎng)膜片將其隔開(kāi)。血管損傷者，并不因結(jié)腸傷而放棄修補(bǔ)。

④放置引流。

⑶伴腔靜脈損傷：這些傷員傷勢(shì)極其嚴(yán)重，往往由于致命出血而死亡。為了挽救病人生命，關(guān)鍵在于各級(jí)搶救成員從受傷地點(diǎn)起就應(yīng)積極復(fù)蘇，盡快送往附近醫(yī)院：一旦患者入院，在積極搶救休克之同時(shí)經(jīng)腹進(jìn)行探查，靠近腎門(mén)處切開(kāi)后腹膜，直達(dá)腎蒂血管或腔靜脈，迅速控制出血，清理手術(shù)野，依據(jù)傷情給予修補(bǔ)。

手術(shù)治療

⑴腎部引流：腎損傷的病人早期手術(shù)?？蛇_(dá)到完全修復(fù)的目的，引流只是作為整個(gè)手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對(duì)側(cè)腎臟情況時(shí)，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補(bǔ)腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負(fù)壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴(yán)重而患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用填塞法止血 - 大的出血點(diǎn)加以結(jié)扎；等待患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行腎切除術(shù)。

⑵腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無(wú)明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。在平時(shí)的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時(shí)有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實(shí)質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。

⑶腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。至少應(yīng)打開(kāi)腹膜，查清對(duì)側(cè)腎臟情況。腎切除適應(yīng)于

①無(wú)法控制的大出血；

②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；

③無(wú)法修復(fù)的腎蒂?lài)?yán)重?fù)p傷；

④傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯(cuò)構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取作部分腎切除。

⑷腎血管修復(fù)手術(shù)：腎動(dòng)脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動(dòng)脈即可致相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過(guò)精索靜脈 - 或卵巢靜脈和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時(shí)左腎有較多的挽救機(jī)會(huì)。對(duì)沖傷引起的腎動(dòng)脈血栓形成一旦經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)即應(yīng)手術(shù)取栓。文獻(xiàn)有報(bào)告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應(yīng)積極爭(zhēng)取。動(dòng)靜脈瘺和主動(dòng)脈瘤應(yīng)予修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。

⑸腎動(dòng)脈栓塞療法：通過(guò)選擇性動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達(dá)到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。

目前國(guó)內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺(tái)仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。

治愈標(biāo)準(zhǔn)

⑴保留腎臟治療者：癥狀消失，尿液正常，無(wú)尿瘺形成，靜脈尿路造影顯示無(wú)異常。

⑵切除傷腎治療者：傷口愈合良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

⑴持續(xù)或間歇性鏡下血尿。

⑵傷口未全愈合或有尿瘺形成或反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。

⑶形成腎周包裹形囊腫或腎性高血壓。

直接死于腎損傷的病例不多見(jiàn)。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。預(yù)防需要早發(fā)現(xiàn)早治療。

護(hù)理

一般護(hù)理

休息，腎挫傷進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)者注意絕對(duì)臥床休息2-4周，肉眼血尿消失后也不可以進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。腎嚴(yán)重挫傷使用手術(shù)進(jìn)行腎切除者臥床休息1-3天即可離床活動(dòng)，

病情觀察

注意觀察生命體征和面色，尤其是血壓和脈搏的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)出血征象。局部注意觀察尿液的顏色性狀，同時(shí)注意腹部體征，盡早發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)內(nèi)出血征象

治療配合

1. 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作換藥，防止感染，如果有感染表現(xiàn)，遵醫(yī)囑使用敏感的抗生素。

2.保持導(dǎo)尿管通暢，做好引流管護(hù)理

健康教育

1.指導(dǎo)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。

2.加強(qiáng)個(gè)人健康防護(hù)。