胸膜炎是指由致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥，又稱“肋膜炎”。胸腔內(nèi)可伴液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥控制后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。臨床主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難。

病因

胸膜炎可由下列疾病引起：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌癥、結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、寄生蟲感染（如阿米巴病）、胰腺炎、損傷（如肋骨骨折）、由氣道或其他部位到達(dá)胸膜的刺激物（如石棉）、藥物過敏反應(yīng)（如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪）等。

發(fā)病機(jī)制

引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：

①肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；

②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)；

③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎；

④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出；

⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。

以往認(rèn)為結(jié)核性胸腔積液系胸膜對(duì)結(jié)核毒素過敏的觀點(diǎn)是片面的，因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接累及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。

早期胸膜充血，白細(xì)胞浸潤，隨后為淋巴細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢(shì)。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液性滲出。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚。胸膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。

發(fā)病原因

原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸 - 苯酚或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

分類

胸膜炎指由于各種原因引起的胸腔的炎癥。常見有結(jié)核性胸膜炎，化膿性胸膜炎。臨床以咳嗽、胸痛為特征。

結(jié)核性胸膜炎

1.典型癥狀

（1）起病較急，可先有幾周午后低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒性癥狀。

（2）胸痛：起病時(shí)有胸痛，胸液增多后胸痛即消失。

（3）咳嗽：多為刺激性干咳。

2.重要體征：有胸腔積液時(shí)患者胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)減弱，叩診濁音、語顫、呼吸音減弱或消失。

3.輔助檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟谠缙诼栽龈?，但很少超12×109/L血沉增快。

（2）痰結(jié)核菌檢查：痰菌陽性。

（3）胸液檢查：為滲出性，透明，草黃色，比重大于1.018，利凡他試驗(yàn)陽性，蛋白定量大于30g/L。

（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性。

（5）胸部X線檢查：中、下肺野大征密度增深陰影，少量積液時(shí)僅表現(xiàn)肋膈角變鈍。

化膿性胸膜炎

化膿性胸膜炎系指膿性液體積聚于胸腔，多系全身、肺或腹腔感染的并發(fā)癥。常見病因有肺部急性炎癥，結(jié)核性胸膜炎繼發(fā)感染；腹腔感染（膈下膿腫）、縱隔感染、胸部創(chuàng)傷及敗血癥。

（一）急性膿胸

1.典型癥狀

（1）全身表現(xiàn)：畏寒，高熱，弛張熱。

（2）胸部表現(xiàn)：劇烈胸痛，胸悶，氣促、咳嗽。

2.重要體征：患側(cè)胸部有腔積液體征，局部胸壁皮膚可有紅腫、發(fā)熱、壓痛，杵狀指（趾）在2—3周內(nèi)出現(xiàn)。

3.輔助檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常在15×109/L以上，以中性粒細(xì)胞為主。

（2）胸部X線檢查：同胸腔積液。

（3）胸腔穿刺：積液為膿性，可進(jìn)一步做細(xì)菌培養(yǎng)。

（二）慢性膿胸

指三個(gè)月以上的膿胸。多為急性膿胸治療不當(dāng)所致。

1.典型癥狀與重要體征

（1）全身癥狀：慢性病容、消瘦、蒼白、貧血、持續(xù)發(fā)熱、杵狀指（趾）。

（2）胸部表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、胸痛、患側(cè)胸壁凹陷、肋間隙變窄、活動(dòng)受限。

2.輔助檢查：胸部X線檢查：患側(cè)胸膜增厚、胸廓塌陷、肋骨擠攏、橫膈抬高。

臨床與診治

胸膜炎是各種原因引起的胸膜壁層和臟層的炎癥。大多為繼發(fā)于肺部和胸部的病變，也可為全身性疾病的局部表現(xiàn)。臨床上胸膜炎有多種類型，以結(jié)核性胸膜炎最為常見。本病屬中醫(yī)“咳嗽、懸飲、肋痛”范疇。

臨床表現(xiàn)

1.病情輕者無癥狀。

2.主要臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難，感染性胸膜炎或胸腔積液繼發(fā)感染時(shí)，可有惡寒、發(fā)熱。

3.不同病因所致的胸膜炎可伴有相應(yīng)疾病的臨床表現(xiàn)。

診斷

1．一般分為10種類型

- 1纖維蛋白性胸膜炎：即“干性胸膜炎”，胸膜局部滲出少量纖維蛋白而無胸腔積液。多由肺部炎癥蔓延至胸膜所致，多數(shù)無癥狀，少數(shù)病人有局限性針刺樣胸痛。

- 2漿液纖維蛋白性胸膜炎：即“滲出性胸膜炎”，為漿液和纖維蛋白滲出積聚于胸腔內(nèi)，常由結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、腫瘤性胸膜炎所致。胸痛氣急為主要表現(xiàn)。

- 3結(jié)核性胸膜炎；由結(jié)核菌從原發(fā)綜合征的淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管到達(dá)胸膜，或胸膜下的結(jié)核病灶蔓延至胸膜所致。臨床主要有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。常有胸痛，氣急及結(jié)核中毒癥狀。

- 4腫瘤性胸膜炎：由胸內(nèi)或胸外癌腫，直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致。主要表現(xiàn)為胸悶、進(jìn)行性呼吸困難，并伴原發(fā)病灶的相應(yīng)癥狀。

- 5化膿性胸膜炎：多由肺、食道、腹部感染等蔓延至胸膜所致。表現(xiàn)為惡寒、高熱、胸痛、咳嗽和咯吐膿痰。

- 6真菌性胸膜炎：多由放線菌、白色念球菌累及胸膜所致。

- 7結(jié)締組織病胸膜炎：常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。以胸痛、氣急及原發(fā)疾病癥狀為主要表現(xiàn)。

- 8膽固醇性胸膜炎：為胸液中含有大量的游離膽固醇結(jié)晶，可能與脂肪代謝障礙有關(guān)，臨床癥狀輕微。

- 9乳糜胸：為胸液中含淋巴乳糜，多因腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、絲蟲病肉芽腫壓迫或損傷胸導(dǎo)管和乳糜池所致。胸悶、氣急為主要表現(xiàn)。

- 10血胸：是指明顯的胸腔內(nèi)出血。是由于自發(fā)性氣胸、含血管的胸膜黏連撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、甚至休克等癥狀。

預(yù)防

胸膜炎是一種常見的呼吸道疾病，尤其在冬春季發(fā)病較多。引起這種疾病的病菌除結(jié)核桿菌外，尚有葡萄球菌、鏈球菌等化膿性細(xì)菌。胸膜炎分干性和濕性兩種，無論是哪一種胸膜炎，在急性期都應(yīng)臥床休息，采用藥物治療。在恢復(fù)期使用藥物治療的同時(shí)，輔以體育療法，這樣能增強(qiáng)患者的心肺功能，促進(jìn)患者的體力恢復(fù)，減輕胸水造成的肺不張現(xiàn)象。體育療法還能使胸膜得到輕微的活動(dòng)，牽引開已經(jīng)粘連的胸膜，促進(jìn)胸膜腔中的炎性分泌物盡快吸收，防止發(fā)生肺粘連、肺不張等后遺癥。