抗病毒治療藥物是指在治療乙肝患者疾病的過程中，通過藥物制劑來抑制病毒復(fù)制，并最終清除乙肝病毒，能夠控制病情進(jìn)展的一類藥物的統(tǒng)稱?？共《局委熓锹砸腋蔚母局委煼椒āＲ腋沃委熆共《局委熓顷P(guān)鍵，但是要想知道乙肝病毒治療到了什么程度才能夠停藥，要經(jīng)過檢查后進(jìn)行綜合分析才能做出準(zhǔn)確的判斷。

內(nèi)容摘要

按照國家乙型肝炎病毒 - HBV-DNA感染分類及獲得性免疫缺陷綜合征 - AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷，選擇52例乙型肝炎病毒 - HBV-DNA患者進(jìn)行抗病毒治療療效檢驗(yàn)指標(biāo)的研究及應(yīng)用，完成所有受試者的實(shí)驗(yàn)檢測，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、國內(nèi)外資料比較、相關(guān)分析來確定開始抗病毒治療的時(shí)機(jī)和適合中國乙型肝炎病毒 - HBV-DNA患者的最佳抗病毒治療方案。觀察治療過程中肝、腎、心、肺等功能、電解質(zhì)、血象及尿液的變化、合并結(jié)核、性病等情況、淋巴細(xì)胞數(shù)量和T4數(shù)量的變化、T8細(xì)胞激活亞群比例和乙型肝炎病毒 - HBV-DNA載量的相關(guān)性、不同治療方案對(duì)HBV-1復(fù)制的抑制率，檢測病毒耐藥性的發(fā)生情況和機(jī)制，指導(dǎo)、評(píng)價(jià)HBV抗病毒治療中服藥依從性、不良反應(yīng)、治療效果，確定適合中國國情艾滋病抗病毒治療療效的檢驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。明確中國HBV-DNA患者免疫指標(biāo)重建的規(guī)律性和影響因素，制訂適合中國HBV患者的較理想的

方案。

本研究課題為國家“十二五”科技攻關(guān)項(xiàng)目，由重慶騎士肝病?？漆t(yī)院牽頭，重慶肝病關(guān)愛中心選址，由我院具體實(shí)施，對(duì)52例HBV-NDA患者進(jìn)行抗HBV治療、隨訪，通過回顧性研究，分析中國HBV/AIDS病人的臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，采用抗病毒治療后的療效和毒副反應(yīng)，初步確定開始抗病毒治療的時(shí)機(jī)和較理想的方案。隨之進(jìn)行前瞻性的抗病毒治療研究：選擇進(jìn)行國產(chǎn)藥物抗病毒治療的HBV/AIDS病人，通過觀察不同的治療方案、不同劑量治療后的病毒學(xué)、免疫學(xué)和肝、腎、心、肺功能、電解質(zhì)、血象等臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)治療療效、免疫功能恢復(fù)和藥物對(duì)肝、腎、心、肺功能的毒副作用，耐藥合并感染狀況。

材料方法

1.1研究對(duì)象選擇52例HBV感染患者：年齡18～65歲，ELISA檢測HBV-1抗體陽性并通過Westernblot結(jié)果確認(rèn)的，在此之前14天內(nèi)CD4計(jì)數(shù)在100/mm3～350/mm3之間，肝、腎、心、肺功能、電解質(zhì)、血象、尿、淀粉酶、HCG等檢驗(yàn)指標(biāo)基本正常，繼發(fā)感染被控的AIDS病人，病毒載量 - HBV-DNA水平>55000拷貝/ml，沒有接受過任何抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療者。按隨機(jī)表隨機(jī)分為三組治療：

A組給予D4T+3TC+NVP，B組給予AZT+DDI+NVP，C組給予AZT+3TC+NVP。

采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 - HAART，聯(lián)合多個(gè)藥物，來完成30例所有受試者的實(shí)驗(yàn)室檢測。

檢測方法

1.3藥物、劑量和用法司他夫定 - D4T，40mg，bid;拉米夫定 - 3TC，150mg，bid/300mg，qd;奈韋拉平 - NAP， 200mg，bid;齊多夫定 - AZT，300mg，bid;去羥肌苷 - DDI，200mg，bid。

1.4觀察指標(biāo)和方法分別在用藥后4周、8周、12周、20周、28周、36周、44周、52周檢測：血漿病毒載量 - PCR方法，T4細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4/CD8 - 流式細(xì)胞術(shù)，肝、腎、心、肺功能、電解質(zhì)、淀粉酶等指標(biāo)的改變 - 美國貝克曼全自動(dòng)生化儀，血象變化 - 日本東亞五分類血球儀，尿常規(guī) - 4280尿液分析儀、IQ200尿沉渣分析儀、合并感染結(jié)核、弓形蟲、性病等傳播性疾病 - PCR方法，有效觀察不同治療方案對(duì)HIV-1復(fù)制的抑制率，不同治療方案治療前后CD+4和CD+8細(xì)胞數(shù)的變化，肝、腎、心肺功能損傷、電解質(zhì)紊亂、血象變化、合并感染等對(duì)癥治療，HIV患者臨床癥狀的改善。病人血凝標(biāo)本的收集和儲(chǔ)存，定期向臨床提供HIV患者試驗(yàn)記錄及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。所有檢測方法按中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)推薦方法測定，儀器符合國際標(biāo)準(zhǔn)，使用儀器配套的試劑、質(zhì)控品和校正品，所測項(xiàng)目的試驗(yàn)精密度：CV<5%，全部數(shù)據(jù)貯存電腦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果分析

圖1列出的52例檢測對(duì)象分三組各檢測八次檢驗(yàn)指標(biāo)中，CD4計(jì)數(shù)和病毒載量在三組患者不同治療時(shí)期有顯著性相關(guān)關(guān)系 - P<0.01，肝功、腎功、心臟酶學(xué)、電解質(zhì)、血象、合并感染等在三組患者不同治療時(shí)期也有不同的相關(guān)關(guān)系 - P<0.05。

圖1HAART后的CD+4計(jì)數(shù)和病毒載量變化規(guī)律。

典型病例

下面這3例就是在抗病毒治療過程中的臨床現(xiàn)象。

例1，女，24歲，用藥8周，培養(yǎng)出真菌，臨床診斷真菌性肺炎，呼吸困難，發(fā)熱，水腫，肝、腎、肺損傷，皮疹伴瘙癢，體重下降，WBC升高，ALT、AST、BUN、Cre升高，TP、ALB降低，血?dú)夥治霎惓?，?duì)癥治療持續(xù)6個(gè)月，52周基本正常。

例2，男，45歲，用藥12周后發(fā)熱，咳嗽，咳痰，痰中帶血 - 痰涂片未檢出抗酸桿菌、皮疹、過敏，有毒副反應(yīng)，肝、腎、心WBC升高，TBiL升高，ALT、AST升高，CPK、CK-MB升高，BUN、Cre升高、K+升高，NA、CL下降，對(duì)癥治療效果不明顯，會(huì)診后更換抗HIV治療藥物 - 3TC換成DDI，對(duì)癥治療4個(gè)多月，44周基本正常。

例3，男，55歲，用藥12周后，外周神經(jīng)炎，有毒副作用，咳嗽，咳痰，盜汗，皮疹，腹瀉，鵝瘡，周身疼痛，體重下降，精神差，肝、腎、心、肺功能損傷，電解質(zhì)紊亂，WBC升高，Hb、TP、ALB、CHOL、TG、LDL下降，CPK、CK-MB、AST、LDH、AST、CHE、ADA、ALP、GGT、BUN、CRE、尿酸等升高，患者自行停藥，堅(jiān)決要求換藥，臨床上把DDI換成3TC，AZT換成DDT，同時(shí)CT掃描肺內(nèi)滲出病灶。胸膜粘連，血沉104mm/h，痰涂片檢出抗酸桿菌。臨床診斷結(jié)核感染，并培養(yǎng)出真菌，抗真菌治療、抗結(jié)核治療，輸血治療后52周基本正常。

標(biāo)準(zhǔn)

乙肝治療抗病毒治療是關(guān)鍵，但是要想知道乙肝病毒治療到了什么程度才能夠停藥，要經(jīng)過檢查后進(jìn)行綜合分析才能做出準(zhǔn)確的判斷。乙肝抗病毒治療何時(shí)停藥需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分析：

1.乙肝小三陽患者：對(duì)乙肝小三陽患者來說，在肝功能無異常，并且HBV-DNA為陰性的時(shí)候，同時(shí)檢查結(jié)果一年以上沒有明顯變化的時(shí)候，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥。

2.乙肝大三陽：肝功能恢復(fù)正常、乙肝病毒DNA檢查為陰性、大三陽轉(zhuǎn)為小三陽，并且保持至少半年以上。此時(shí)可以考慮停藥。

同時(shí)需要注意的是停藥僅僅是乙肝進(jìn)行長期治療的一個(gè)階段，對(duì)一個(gè)乙肝患者來說，更多的是要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行專業(yè)的治療。停藥并不是停止治療，更不應(yīng)該當(dāng)作是乙肝治療的終點(diǎn)，對(duì)有些乙肝患者來說，停藥后也應(yīng)該進(jìn)行定期的復(fù)查，防止乙肝病毒反彈，及時(shí)進(jìn)行控制。

討論

在HIV感染中，CD+4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血漿HIV-RNA水平 - 病毒載量可以為臨床醫(yī)生提供病人病毒水平、免疫狀態(tài)，是預(yù)測疾病進(jìn)程的可靠指標(biāo)。醫(yī)師可利用結(jié)果判定病人疾病的進(jìn)程和進(jìn)展，以及可在接受抗病毒治療過程中起監(jiān)測與指導(dǎo)作用。開始治療前對(duì)病人進(jìn)行CD+4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及HIV-RNA水平檢測，治療過程中通過對(duì)CD+4T淋巴細(xì)胞HIV-RNA的一系列測定來指導(dǎo)治療。如果CD+4T淋巴細(xì)胞回升，RNA復(fù)制受到抑制，那么就應(yīng)堅(jiān)持繼續(xù)治療。成功的抗病毒治療應(yīng)在血漿中HIV-RNA的水平4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)Log以上，半年內(nèi)病毒降至檢測不到水平HIV-RNA<50拷貝/ml，CD+4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)逐漸上升。如果經(jīng)HAART治療8周后，血漿中病毒載量比原水平降低未超過1個(gè)Log;治療6個(gè)月后，血漿中病毒載量沒有降至“測不出”的水平 - <50拷貝/ml;血漿中病毒載量經(jīng)HAART治療已達(dá)到“測不出”的水平后又出現(xiàn)上升，提示出現(xiàn)了耐藥，防止并發(fā)感染，應(yīng)提前預(yù)防性用藥治療并發(fā)癥;血漿病毒載量從最低點(diǎn)上升3倍或更高;CD+4T淋巴細(xì)胞持續(xù)性減少并出現(xiàn)臨床惡化，那么就應(yīng)該調(diào)整用藥或改變治療方案。

我院對(duì)HAART治療的41例HIV/AIDS患者，及時(shí)檢測CD+4T淋巴細(xì)胞、HIV-RNA的水平，通過檢測結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)治療效果敏感，病情變化明顯，病毒受到抑制，免疫功能好轉(zhuǎn)，病情減輕，3例危重患者從死亡的邊緣搶救過來，多數(shù)HIV患者基本恢復(fù)健康，說明我院對(duì)41例HIV/AIDS患者的抗病毒治療療效評(píng)價(jià)檢測指標(biāo)，如血象變化，尿常規(guī)分析，肝、腎功能，血脂，AMY，心肌酶學(xué)及HIV-1+2抗體的測定，HIV病毒載量的檢測，CD+4計(jì)數(shù)等都能及時(shí)了解機(jī)體的免疫系統(tǒng)的改變，判斷不同治療對(duì)HIV-1復(fù)制的抑制率，了解患者免疫功能及患者的病情，是艾滋病抗病毒治療過程中非常重要的實(shí)驗(yàn)室檢測考核指標(biāo)。

盡管高效抗病毒治療對(duì)HIV感染有很好的療效，在很長一段時(shí)間內(nèi)身體健康狀態(tài)穩(wěn)定，但因HIV的變異性和對(duì)抗HIV藥物而產(chǎn)生耐藥性，而且新病毒株的產(chǎn)生更需要人們?nèi)ふ倚碌目笻IV藥物，進(jìn)一步完善HAART療法。相信在不遠(yuǎn)的將來，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷發(fā)展，人類將戰(zhàn)勝艾滋病這一“世紀(jì)癌癥”!

肝炎治療

乙肝抗病毒治療指南

對(duì)于HBV-DNA - +和 - 或HBeAg - +、肝功能異常的乙型肝炎患者主張抗病毒治療，目的是抑制HBv的活性和復(fù)制，減輕或抑制對(duì)肝細(xì)胞的損害，并不是清除病毒。需要指出，目前抗病毒治療對(duì)乙肝病毒攜帶者 - 即肝功檢查正常無效，這類人群肝硬化及肝癌發(fā)生率極低，因而不建議抗病毒治療、但必須定期監(jiān)測肝功能狀態(tài)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎活動(dòng)。目前證實(shí)有效的抗病毒治療藥物有：①α-干擾素 - IFNα。②核苷類似物如拉米夫定已比較廣泛應(yīng)用于臨床，還有一些核苷類似物如泛昔洛韋、阿地福韋、思替卡韋正也已經(jīng)用于臨床。③氧化苦參堿是從植物苦豆子中提取的生物堿，有抗HBV作用，且不良反應(yīng)輕微。目前已有注射液和口服液兩種劑型。

今后抗病毒治療聯(lián)合用藥是必然趨勢，可有以下幾種組合：①IFNα和苷類似物聯(lián)合應(yīng)用，目前已認(rèn)為兩者聯(lián)合治療，HBeAg的血清轉(zhuǎn)換率，比單一用藥高，并能減少HBv變異。如果外加保肝護(hù)肝的中藥效果更佳，如復(fù)方螞蟻養(yǎng)肝膠囊。②各種核苷類似藥聯(lián)合應(yīng)用。③IFNα或核昔類似物和免疫增強(qiáng)劑聯(lián)合應(yīng)用。④國產(chǎn)抗病毒藥和以上聯(lián)合應(yīng)用。

丙肝抗病毒治療指南

對(duì)于丙型肝炎，只要診斷確立，個(gè)管急性還是慢性符合適應(yīng)癥者，應(yīng)盡早給予抗病毒治療，急性丙肝抗病毒有效率可達(dá)80%-90%，效果比乙肝好。當(dāng)前治療丙肝，國內(nèi)外尚無特效藥，唯有IFNα治療有一定療效，當(dāng)前被認(rèn)為治療丙肝的首選藥物。另外，IFNα加病毒唑 - RBV聯(lián)合治療，IFNα和其他各種免疫促進(jìn)劑如胸腺肽類制劑等，也有增加療效作用。但以下兩種情況下的丙肝患者抗病毒治療療效較差：①病程大于五年，老年人，已有肝組織明顯纖維化和肝硬化者。②合并慢性乙肝，HIv感染，免疫缺損者。