室上性心動過速，簡稱室上速。主要包括陣發(fā)性室上速、自律性房性心動過速和非陣發(fā)性交界性心動過速。陣發(fā)性室上速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。其特點是突然發(fā)作突然停止。發(fā)作時，病人感覺心跳得非?？?，好像要跳出來似的，很難受。發(fā)作時心率每分鐘150～250次，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時，數(shù)日。有時當(dāng)醫(yī)生趕到，病人已終止發(fā)作了。并發(fā)癥是陣發(fā)性室上速，陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是一種臨床上常見的由于折返運動的快速型心律失常，它的特點是陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，發(fā)作時心率一般160-220次／分，每次發(fā)作可持續(xù)不及1秒或持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時、甚至數(shù)天，自動或經(jīng)治療后終止。

病因

室上性心動過速的病因在國人最常見為預(yù)激綜合征，房室結(jié)雙通道占30％，其它包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、洋地黃中毒等。室上性陣發(fā)性心動過速常伴有各種器質(zhì)性心臟病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形心臟手術(shù)以及Q-T間期延長綜合征。誘因包括運動過度、疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。

發(fā)病機(jī)理

1、折返性SVT，可分為以下幾種類型：

（1）房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室結(jié)具有快慢兩條或多條傳導(dǎo)通路引起的折返而發(fā)生心動過速的。

（2）房室折返性心動過速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由于房室之間除有正常的傳導(dǎo)通路之外，還存在旁道（accessorypathways），從而形成折返。根據(jù)旁道的不同該型還可分為以下幾型：

①典型預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W綜合征）是有位于房室溝的Kent束參與的折返環(huán)引起的心動過速。其中有90%的為由房室結(jié)順傳，而由旁道逆?zhèn)?，?0%的為相反的反向，出現(xiàn)寬大的QRS波。

②隱匿性預(yù)激綜合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆?zhèn)鞴δ芏鵁o前傳功能。

③短PR綜合征：是由連接竇房結(jié)與房室束遠(yuǎn)端的旁道即James束參與的折返環(huán)引起的心動過速。由于竇房結(jié)的激動越過房室結(jié)的下端與房室束相連，故PR間期短。

④異型預(yù)激綜合征：是由連接房室結(jié)或房室束與心室的旁道即Mahaim束參與的折返環(huán)引起的心動過速。但近年來電生理研究發(fā)現(xiàn)，在右房側(cè)壁與右束支之間有一旁道，稱房束支，亦屬于此種類型。

⑤持久性交接性心動過速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年來發(fā)現(xiàn)在室間隔右后部與心房下部冠狀竇附近存在有遞減性逆向傳導(dǎo)的隱匿旁道而引起的心動過速。多為順傳型折返，激動在旁道逆?zhèn)鞣浅＞徛?，RP間期明顯延長，又稱長RP心動過速，多呈持續(xù)性發(fā)作，故又稱持久性交接性心動過速。

（3）竇房結(jié)折返性心動過速（sinusnodereentrytachycardia，snrt）激動在竇房結(jié)或竇房結(jié)與心房連接處折返形成心動過速。其在兒童中非常少見，發(fā)作時類似于竇性心動過速，但具有突發(fā)突止的特點。應(yīng)用β受體阻止劑非常有效終止發(fā)作。

（4）房內(nèi)折返性心動過速（IART）：是房內(nèi)傳導(dǎo)束或心房肌縱向功能分為兩條途徑，構(gòu)成房內(nèi)折返途徑。異位的P波易見，頻率110-170次/分。

2、自律性增高性室上性心動過速，可分為以下幾型：

（1）房性異位性心動過速（artialectopictachycardia,AET）：是由于心房潛在的異位節(jié)律點自律性增高所致。（2）交接性異位心動過速（junctionalectopictachycardia，JET）：房室交接區(qū)異位起播點自律性增高，頻率超過交接區(qū)自身固有頻率而形成。

（3）非陣發(fā)性房室交接性心動過速：交接區(qū)內(nèi)起搏點自律性增高所致，又稱交接性自律性心動過速，較為少見。

3、并行心律性室上性心動過速：心臟內(nèi)存在與主導(dǎo)節(jié)律點并存的異位節(jié)律點，當(dāng)其外出阻滯消失和自身固有頻率高于主導(dǎo)節(jié)律的頻率時，異位搏動即可連續(xù)出現(xiàn)形成并行心律性心動過速。

4、其他類型的室上性心動過速：

（1）慢性房性心動過速：產(chǎn)生機(jī)制為激動為在房內(nèi)折返，也可能為房性異位灶，較少見。

（2）紊亂性房性心律：又稱多源性房性心動過速（multifocalatrialtachycardia）發(fā)病機(jī)制可能為心房內(nèi)多個異位節(jié)律點自律性增高，或由于心房肌生理性或病理性的不應(yīng)期不均衡致激動在心房內(nèi)形成微折返。很少見。

（3）短陣性室上性心動過速：指早搏連續(xù)出現(xiàn)三次以上或短陣發(fā)作持續(xù)20秒以上。其發(fā)病機(jī)制同早搏，依起源不同分為房性及交接性。

臨床表現(xiàn)

1、室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者，亦可見于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病及預(yù)激綜合征者。伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性室上性心動過速多見于洋地黃過量、肺心病缺氧、低鉀時。

2、發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160～250/min，室上性者心律絕對規(guī)則，而室性者可有輕度不齊，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物對室上性者常可奏效。

3、多數(shù)有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導(dǎo)致心絞痛，心肌梗死。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速常呈短陣反復(fù)發(fā)作，可引起反復(fù)暈厥或抽搐。

輔助檢查

心電圖

1、QRS波群正常，心律規(guī)整，P＇波形態(tài)異常，P＇-R＞0.12秒者為房性；有逆行的P＇波或P＇-R＜0.12秒者為房室交接處性。多數(shù)情況下因心率過快，P＇波與T波融合，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。當(dāng)伴有預(yù)激綜合征、心室內(nèi)差異傳導(dǎo)、或束支傳導(dǎo)阻滯，則QRS波群寬大畸形。

2、伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性室上性心動過速，其心電圖表現(xiàn)：①P波為房性或房室交接處性P＇波，心房率在100～230/min，有明顯的不整。②不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯：室律規(guī)整時，房室傳導(dǎo)比例在2:1～4:1；室律不規(guī)整時，房室傳導(dǎo)比例不固定或Ⅰ型Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。

診斷

室上性心動過速常常表現(xiàn)為，突然發(fā)作心率增快至每分鐘150-250次，可能持續(xù)數(shù)秒數(shù)小時或數(shù)日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過每分鐘200次，可能表現(xiàn)無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。室性陣發(fā)性心動過速可出現(xiàn)呼吸困難，心絞痛、低血壓、少尿和昏厥其診斷主要靠以下幾點：

1、室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者，亦可見于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病及預(yù)激綜合征者。伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性室上性心動過速多見于洋地黃過量、肺心病缺氧、低鉀時。

2、發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160～250/min，室上性者心律絕對規(guī)則，而室性者可有輕度不齊，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物對室上性者常可奏效。

3、多數(shù)有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導(dǎo)致心絞痛，心肌梗死。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速常呈短陣反復(fù)發(fā)作，可引起反復(fù)暈厥或抽搐。

4、心電圖

⑴QRS波群正常，心律規(guī)整，P＇波形態(tài)異常，P＇-R＞0.12秒者為房性；有逆行的P＇波或P＇-R＜0.12秒者為房室交接處性。多數(shù)情況下因心率過快，P＇波與T波融合，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。當(dāng)伴有預(yù)激綜合征、心室內(nèi)差異傳導(dǎo)、或束支傳導(dǎo)阻滯，則QRS波群寬大畸形。

⑵伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性室上性心動過速，其心電圖表現(xiàn)：

①P波為房性或房室交接處性P＇波，心房率在100～230/min，有明顯的不整。

②不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯：室律規(guī)整時，房室傳導(dǎo)比例在2:1～4:1；室律不規(guī)整時，房室傳導(dǎo)比例不固定或Ⅰ型Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。

鑒別診斷

1、竇性心動過速：一般心率很少超過150次/分且受呼吸運動及體位影響心電圖可見竇性P波出現(xiàn)可助鑒別。

2、房撲及房顫：心電圖可助鑒別。

3、陣發(fā)性室性心動過速：

（1）連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形時間≥0.12秒頻率規(guī)則或略不規(guī)則。

（2）竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離P波頻率較慢埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。

（3）有時見心室奪獲和心室融合波，心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P`波并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯，壓迫頸動脈竇心率不變。常見于冠心病特別是急性心肌梗塞等有器質(zhì)性損傷心臟病患者。心電圖可有室性心動過速特征性改變可助鑒別。

4、陣發(fā)性房性心動過速：

（1）持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏其P波形態(tài)異常。

（2）P-R間期>0.12s。

（3）QRS波群形態(tài)與竇性相同。

（4）心房率每分鐘160-220次。

（5）有時P波重疊于前一心搏的T波中，而難以認(rèn)出可伴有一或二度房室傳導(dǎo)阻滯。

5、陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速：

（1）連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏，動頻率每分鐘160-250次，節(jié)律規(guī)則。

（2）P`波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P`波可在QRS波群前中或后，呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向傳導(dǎo)阻滯。同時或不同時都可出現(xiàn)房室分離。

治療

1、發(fā)作期的治療：

（1）刺激迷走神經(jīng)方法；潛水反射、刺激咽部、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等令其終止發(fā)作。

（2）升壓藥：苯腎上腺素或甲氧胺，收縮壓≯20.8~23.4kPa為度，一旦心動過速終止，則停用藥。

（3）洋地黃類藥。

（4）心得安：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘及心衰者禁用。

（5）異搏定：該藥起效快，5分內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率92~96%。副作用為血壓下降，心臟驟停、房室傳導(dǎo)阻滯。應(yīng)備有10%葡萄糖酸鈣，以拮抗其嚴(yán)重不良反應(yīng)，小嬰兒慎用。

（6）心律平：該藥起效快，轉(zhuǎn)復(fù)率高，較安全。

（7）ATP：開始劑量宜小，尤其是年長兒。

（8）食道調(diào)搏和電擊復(fù)律。

2、根治方法：上述治療只是暫時的，一旦停用抗心律失常藥物，則可再發(fā)心動過速，可用下述方法。

（1）射頻消融術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)相對安全，對心臟的損傷較小。一般說來，6歲以上的兒童可接受此治療技術(shù)，是目前根治陣發(fā)性室上速相對安全而有效的方法。

（2）外科治療：

手術(shù)指征：常規(guī)抗心律失常藥治療效果差；房顫伴快速心室反應(yīng)者；需進(jìn)行心臟手術(shù)者。

預(yù)防

1、應(yīng)避免發(fā)作的誘因誘因包括運動、過度疲勞、情緒激動妊娠、飲酒或吸煙過多等。

2、應(yīng)注意此病在沒有根治前不能從事特殊職業(yè)如駕駛、潛水等，以免突然發(fā)病時出意外情況。