絕經(jīng)期盆腔臟器脫垂是盆腔臟器從其正常位置向前或向下移位稱為盆腔臟器脫垂 - POP。傳統(tǒng)分類有子宮脫垂膀胱膨出和直腸膨出?，F(xiàn)在對尿道膨出腸膨出、會陰脫垂越來越重視。嚴(yán)重的產(chǎn)傷導(dǎo)致的盆腔臟器脫垂，在產(chǎn)后已出現(xiàn)癥狀。大部分的盆腔臟器脫垂是遲發(fā)性的，隨絕經(jīng)年齡的到來發(fā)病率增加，癥狀加重。由于出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的婦女大都是經(jīng)產(chǎn)婦，因而分娩損傷是發(fā)生盆腔臟器脫垂的解剖學(xué)基礎(chǔ)，偶爾可見無分娩史婦女發(fā)生子宮脫垂，這與盆底組織先天發(fā)育不良有關(guān)。絕經(jīng)后發(fā)生癥狀或加重的盆腔臟器脫垂，雌激素療法使用方便，在減輕癥狀，減輕脫垂程度上有一定療效。

概述

絕經(jīng)期婦女盆腔臟器脫垂的癥狀和體征Ⅰ度脫垂婦女一般無不適，常在婦科檢查時發(fā)現(xiàn)。Ⅱ度以上盆腔臟器脫垂，根據(jù)脫垂的臟器不同，脫垂程度不同，有不同的癥狀和體征。開始共同的癥狀是站立過久或勞累后陰道口有“塊物”落出，臥床休息后“塊物”自行回縮。以后脫垂癥狀隨年齡增加逐步加重，“塊物”經(jīng)手也不能回納。暴露在外的宮頸和 - 或陰道壁長期與衣物摩擦，可出現(xiàn)潰瘍，伴感染有膿性分泌物。

流行病學(xué)

不論是發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期婦女生殖道脫垂 - POP病人明顯增加，其發(fā)病率因時代、地區(qū)、人種、統(tǒng)計方法不同而報道不同。Olsen - 1997統(tǒng)計，1995年美國住院手術(shù)病人中，20%大于50歲的有分娩史的婦女因盆底松弛而手術(shù)。

尼日利亞NnamdiAzikiwe大學(xué)教學(xué)醫(yī)院1996年1月到1999年12月的手術(shù)病人中159人為生殖道脫垂，大于40歲婦女的人數(shù)是小于40歲的2倍大于40歲的婦女子宮脫垂和會陰脫垂年發(fā)病率3.75%比小于40歲組2.2%增加了1.7倍，P＜0.05。會陰脫垂年發(fā)病率6.4%，而小于40歲組為0%。

1979～1997年美國住院病人，每年約20萬名婦女因生殖道脫垂住院。1988年16.5萬人，1979年22.6萬人。住院率從2.2‰降到15‰下降明顯 - P＝0.01，其中小于50歲的婦女從1.9‰降到0.8‰，P＜0.001。但大于50歲反而從2.7‰曾加到3.3‰。

據(jù)意大利絕經(jīng)期研究組 - 2002報道，1997～1999年意大利圍絕經(jīng)期婦女子宮脫垂的年發(fā)生率5.5% - 1182/21449，其中Ⅰ度占65.3%，Ⅱ度和Ⅲ度占36.5%。52～55歲和≥56歲子宮脫垂發(fā)生幾率，分別是≤51歲婦女的1.3和1.7倍。

因子宮脫垂或陰道壁膨出而入院者，占10年中所收治的絕經(jīng)期婦女的36.68%。資料說明圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女生殖道脫垂發(fā)病率明顯增加

病因

盆腔臟器脫垂主要由于分娩產(chǎn)傷引起嚴(yán)重的產(chǎn)傷導(dǎo)致的盆腔臟器脫垂，在產(chǎn)后已出現(xiàn)癥狀。大部分的盆腔臟器脫垂是遲發(fā)性的，隨絕經(jīng)年限的增加發(fā)病率增加，癥狀加重。

由于出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的婦女基本上都是經(jīng)產(chǎn)婦，因而分娩損傷是發(fā)生盆腔臟器脫垂的解剖學(xué)基礎(chǔ)，偶爾可見無分娩史婦女發(fā)生子宮脫垂，這與盆底組織先天發(fā)育不良有關(guān)無論盆底支持組織缺陷是由于產(chǎn)傷或先天發(fā)育不良，但是出現(xiàn)盆腔臟器脫垂癥狀常常在圍絕經(jīng)期，絕經(jīng)后盆腔臟器脫垂癥狀更為加重。因而雌激素在調(diào)節(jié)盆底組織張力方面起了重要作用。

發(fā)病機制

已有足夠的研究及文獻(xiàn)資料證明支持子宮在正常位置的圓韌帶、主韌帶、骶骨韌帶上都有雌孕激素受體。支持尿道膀胱、直腸在正常位置的陰道筋膜、提肛肌及其筋膜也均有雌孕激素受體絕經(jīng)后雌激素水平及其受體下降，在盆腔臟器脫垂的發(fā)生中起了重要作用在盆腔臟器支持組織受體領(lǐng)域研究頗多。

年通過免疫組織化學(xué)染色研究：不論年齡、人種、產(chǎn)次、體重指數(shù)、是否絕經(jīng)，子宮骶骨韌帶的平滑肌核均存在雌孕激素受體，而子宮骶骨韌帶的膠原、血管或神經(jīng)元組織均未發(fā)現(xiàn)雌孕激素受體。所以子宮骶骨韌帶是雌孕激素的靶器官，激素通過這種作用在盆腔支持中起作用。

通過免疫細(xì)胞化學(xué)染色并圖像分析，定量測定方法研究了55例婦科手術(shù)病人的提肛肌雌孕激素、雄激素受體 - ERPR、AR發(fā)現(xiàn)在提肛肌肌間質(zhì)細(xì)胞發(fā)現(xiàn)ER，提肛肌筋膜有不同程度的ER、PR、AR表達(dá)，但肌纖維核的無ER表達(dá)在研究動物模型獼猴時發(fā)現(xiàn)，陰道旁附著組織由提肛肌和浸潤于肌纖維的致密的膠原蛋白和彈力纖維組成。組織中的纖維母細(xì)胞雌孕激素受體均陽性，并對激素均有反應(yīng)。

郎景和 - 2003等通過免疫組織化學(xué)方法半定量測定子宮的主韌帶和骶骨韌帶的雌激素受體，發(fā)現(xiàn)盆腔臟器脫垂的圍絕經(jīng)期婦女血清雌激素水平和子宮韌帶的ER數(shù)值明顯減少，其減少與絕經(jīng)年限的延長成正比郎景和的研究更有力的說明圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期婦女盆腔臟器脫垂與雌激素減少，盆底支持組織中ER減少有關(guān)。

絕經(jīng)期婦女盆腔臟器脫垂的組織學(xué)研究，集中在支持組織中的平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和膠原蛋白的變化。

通過組織學(xué)研究陰道筋膜成纖維細(xì)胞的膠原蛋白合成和Ⅰ型前膠原蛋白mRNAs的含量，研究盆腔松弛病人的結(jié)締組織是否功能不全。結(jié)果顯示婦女隨著年齡增加，筋膜組織的細(xì)胞構(gòu)成和成纖維細(xì)胞膠原的生物合成均有下降。而這2種變化與年齡和激素狀態(tài)有關(guān)，與子宮脫垂無關(guān)。子宮脫垂病人的成纖維細(xì)胞的生長、膠原蛋白的合成，呈現(xiàn)與對照組相同或輕度增加Makinen的研究說明，不是因成纖維細(xì)胞的生長、膠原蛋白的合成下降引起盆腔松弛，而是年齡的增長和雌激素的下降導(dǎo)致筋膜組織的細(xì)胞構(gòu)成和成纖維細(xì)胞膠原的生物合成下降。

研究的結(jié)果與Makinen略有不同，通過組織病理學(xué)檢查了盆腔臟器脫垂婦女的陰道筋膜、主韌帶、骶骨韌帶、圓韌帶的結(jié)締組織含量并與無脫垂婦女作比較，發(fā)現(xiàn)盆腔臟器脫垂婦女支持組織薄弱的關(guān)鍵因素是結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞減少，膠原蛋白含量增加。

通過表面張力測定術(shù)來衡量子宮骶骨韌帶復(fù)原 - UsR。發(fā)現(xiàn)，在有癥狀的子宮陰道脫垂病人UsR明顯減少 - P＝0.02。UsR與陰道分娩 - P＝0.003，絕經(jīng) - P＝0.009，年齡增長 - P＝0.005相關(guān)。認(rèn)為絕經(jīng)后子宮骶骨韌帶明顯變細(xì)所含雌孕激素受體較少，UsR下降張力下降，促使盆腔的內(nèi)臟脫垂癥狀的產(chǎn)生。

通過transmission電子顯微鏡 - TEM觀察壓力性尿失禁 - SUI和盆腔臟器脫垂 - POP病人的子宮骶骨韌帶 - U-S韌帶、主韌帶，發(fā)現(xiàn)SUI和POP病人U-S韌帶、主韌帶的膠原蛋白在組織學(xué)上是相同的其平滑肌束較薄，排列異常；膠原蛋白新陳代謝活躍；膠原原纖維的直徑比對照組增粗了25%。認(rèn)為SUI和POP組的韌帶的平滑肌排列和膠原蛋白超微結(jié)構(gòu)明顯異常這些膠原原纖維缺少彈性，更易斷裂在組織修復(fù)中，膠原蛋白的變性可能導(dǎo)致了SUI和POP用免疫組織化學(xué)研究盆腔臟器脫垂病人的陰道前壁頂端組織發(fā)現(xiàn)脫垂病人的陰道非血管區(qū)平滑肌成分比對照組明顯減少，這種減少與年齡、人種、或脫垂的程度無關(guān)，圍絕經(jīng)期脫垂婦女已明顯減少，絕經(jīng)后未HRT的脫垂婦女減少最明顯。

綜上所述，由于產(chǎn)傷使得陰道壁組織的平滑肌成分減少，子宮骶骨韌帶、主韌帶在組織修復(fù)中，平滑肌束變薄，排列紊亂，膠原蛋白增生變性，因而盆底支持組織張力已經(jīng)降低。這些變化是盆腔臟器脫垂的組織學(xué)基礎(chǔ)。隨年齡增大而增加，隨絕經(jīng)期的到來，絕經(jīng)年限的增加雌激素水平下降，筋膜組織的細(xì)胞構(gòu)成和成纖維細(xì)胞膠原的生物合成均有下降盆腔支持組織的ER減少，這些變化進(jìn)而加劇，導(dǎo)致了盆腔臟器脫垂的發(fā)生率明顯升高。

疾病預(yù)防

盆底功能障礙性疾病是一種退行性疾患，應(yīng)做到預(yù)防為主，防治結(jié)合。

第一、青年時期：做好計劃生育，避免多產(chǎn)；加強孕期產(chǎn)褥期保健，定期做產(chǎn)前檢查，孕期注意勞動保護(hù)，尤其懷孕晚期，應(yīng)適當(dāng)休息，不要參加過重體力勞動。用新法接生，及時處理滯產(chǎn)，難產(chǎn)，減少盆底損傷；產(chǎn)后注意休息，增加營養(yǎng)，做產(chǎn)后體操，做腹肌和提肛肌收縮鍛煉。早下床活動，但不宜做過多過重的體力勞動，也應(yīng)避免久站、久坐、久蹲。

第二、中老年時期：從中年開始做盆底肌鍛煉，及時治療便秘、慢性咳嗽，適當(dāng)控制體重，應(yīng)盡量減少提重物和增加腹壓的鍛煉項目。

臨床表現(xiàn)

盆腔臟器脫垂的臨床分期有不同的方法為盆腔器官脫垂作定量分期，國際上使用最普遍的是Baden1968年制定的定量系統(tǒng)。中國教科書上介紹的是1981年在青島召開的部分省、市、自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組的意見。這2種方法均以處女膜為參考點將任何膀胱膨出、直腸膨出、腸膨出、子宮或陰道穹隆的下降定量分度。由于該測量系統(tǒng)缺少可重復(fù)性和特異性，其術(shù)語在描寫組織脫垂位置時不夠精確1996年國際尿控協(xié)會 - ICS推薦盆腔器官脫垂量化分期法 - POP-Q。現(xiàn)將三種分期法介紹如下。

- 1中國分期法：1981年在青島召開的部分省、市、自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組的意見：檢查時患者平臥，在用力下屏?xí)r子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度：

Ⅰ度：輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm，未達(dá)處女膜緣；重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見子宮頸。

Ⅱ度：輕型：宮頸脫出陰道口，宮體陰道內(nèi)；重型：部分宮體脫出陰道口。

Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出于陰道口。

- 2Baden分級法：

0期：無脫垂。

Ⅰ期：測量數(shù)值與0期不符，但脫垂的最遠(yuǎn)部分在處女膜之上＞1cm（即測量值＜-1cm）。

Ⅱ期：脫垂最遠(yuǎn)的部分達(dá)到處女膜上或下1cm（即測量值＞-1cm但＜1cm）。

Ⅲ期：脫垂最遠(yuǎn)的部分在處女膜之下＞1cm，但少于陰道全長（即測量值＞1cm）。

Ⅳ期：下生殖器完全外翻，脫垂最遠(yuǎn)的部分至少為后陰道全長的數(shù)值。

- 3國際尿控協(xié)會盆腔器官脫垂量化分期法 - POP-Q：該法將陰道分成6個位點和3條徑線，與處女膜的關(guān)系以厘米測量 - 圖1。

點Aa：位于陰道前壁正中離尿道口3cm處，相當(dāng)于尿道膀胱皺褶處。數(shù)值范圍－3～＋3。

點Ba：位于陰道頂端或陰道前穹隆的陰道反折至Aa點之間陰道前壁脫垂的最明顯處。無脫垂時，該點位于－3。

點C：宮頸的最遠(yuǎn)端，或全子宮切除后的陰道頂端。

點D：位于后穹隆，相當(dāng)于子宮骶骨韌帶在宮頸的附著處；如宮頸已切除，該點省略

點Ap：位于陰道后壁正中離處女膜3cm處，數(shù)值范圍－3～＋3

點Bp：位于陰道后壁向上軸線的最遠(yuǎn)端，即后穹隆的陰道反折至Ap點的陰道后壁脫垂的最明顯處。無脫垂時，與處女膜的距離為3cm。

gh：生殖裂隙長度即從尿道外口量至處女膜后緣中線。

pb：會陰體高度從外陰裂隙的后緣量至肛門口。

tvl：陰道全長，是當(dāng)C或D處于完全正常位置時的陰道的最大深度的厘米數(shù)。

測量記錄方法按圖2所示3×3格表最后脫垂的分期按脫垂最嚴(yán)重計。

0度：無脫垂。點Aa，Ap，Ba，Bp都是-3。D相當(dāng)于tvl的負(fù)值，C比D短2cm - 圖3B。

Ⅰ度：脫垂的最遠(yuǎn)端為于處女膜上1cm。定量值＜-1cm。

Ⅱ度：脫垂的最遠(yuǎn)端為于處女膜外≤1cm。定量值≥-1cm，≤＋lcm。

Ⅲ度：脫垂的最遠(yuǎn)端為于處女膜外＞1cm，＜tvl-2cm。定量值＞＋1cm，＜＋ - tvl-2cm；見圖4。

Ⅳ度≥：下生殖道完全翻出陰道口，脫垂的最遠(yuǎn)端至少tvI-2cm定量值≥tvl-2cm；見圖3A。

2.絕經(jīng)期婦女盆腔臟器脫垂的癥狀和體征Ⅰ度脫垂婦女一般無不適，常在婦科檢查時發(fā)現(xiàn)。Ⅱ度以上盆腔臟器脫垂根據(jù)脫垂的臟器不同，脫垂程度不同，有不同的癥狀和體征開始共同的癥狀是站立過久或勞累后陰道口有“塊物”落出，臥床休息后“塊物”自行回縮。以后脫垂癥狀隨年齡增加逐步加重“塊物”經(jīng)手也不能回納。暴露在外的宮頸和 - 或陰道壁長期與衣物摩擦，可出現(xiàn)潰瘍，伴感染有膿性分泌物。

子宮脫垂對子宮韌帶造成牽拉盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，站立過久或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕。

膀胱膨出，可能發(fā)生排尿困難，尿潴留，易發(fā)生膀胱炎，患者可有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，膀胱膨出多伴有尿道膨出，膀胱頸活動過度，常常發(fā)生壓力性尿失禁。

直腸膨出嚴(yán)重者有下墜感腰酸痛、排便困難、便秘也可出現(xiàn)壓力性排便失禁。

腸脫垂，又稱為子宮直腸陷凹疝。常常表現(xiàn)為腰痛、盆腔壓迫感。由于引力作用牽拉囊腔內(nèi)腸系膜，站久了下墜感加重由于陰道內(nèi)有腫塊脫出，常感陰道不適性交困難并隨陰道干燥而加重。

臨床上所見盆腔臟器脫垂往往不是單一的一種臟器脫垂，子宮脫垂常伴有膀胱和尿道膨出，直腸膨出和腸膨出。所以癥狀也多種多樣，可以同時存在。

并發(fā)癥：

嚴(yán)重的膀胱膨出可合并雙側(cè)腎盂積水，甚至腎功能不全。

診斷

根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)體征及輔助檢查可以明確診斷。該病隨絕經(jīng)時間增長，發(fā)病增多且病情加重。

鑒別診斷：

與脫垂臟器相應(yīng)組織的非產(chǎn)傷性器質(zhì)性病變相鑒別。

檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查、激素水平檢測。

其它輔助檢查：

已有不同影像學(xué)方法用于顯示盆底解剖、支持組織缺陷、鄰近器官的相互關(guān)系。由于每種方法都有一定的缺陷，至今尚無特異的方法。一般常用的方法有超聲檢查、磁共振、CT、X線檢查。

Dietz研究顯示經(jīng)大陰唇超聲可以定量檢查女性盆腔臟器的脫垂，其結(jié)果與國際控制協(xié)會的脫垂定量分期法相關(guān)性好。該方法適合于客觀評價手術(shù)效果。張永秀研究用經(jīng)前庭B超動態(tài)觀察尿道膀胱和膀胱頸因盆底組織缺陷造成的解剖學(xué)改變，并確定了診斷婦女壓力性尿失禁的指標(biāo)和臨界值超聲學(xué)診斷為盆腔臟器脫垂的診斷手術(shù)前后的評估提供了客觀依據(jù)。由于其對人體最安全，最價廉，最容易普及。

近來有許多文獻(xiàn)推薦使用磁共振 - MRI來輔助診斷POP。不同密度的軟組織，在MRI中可以區(qū)別MRI可以清楚地顯示盆腔臟器的脫垂和在腹壓增加時的盆底結(jié)構(gòu)，可以定量測定膀胱膨出、直腸膨出、腸膨出、子宮脫垂、生殖道裂隙的大小，并可以作動態(tài)觀察測定。MRI可以對盆底結(jié)構(gòu)的支持缺陷出的確切診斷。MRI改變了傳統(tǒng)的診斷方法，可用于指導(dǎo)手術(shù)方法。Kaufman認(rèn)為，MRI在盆腔臟器脫垂的研究中有廣闊的前景只是其價格昂貴，難以普及。

通過CT檢查盆腔，可以顯示提肛肌的長度提肛肌裂隙的橫徑和長徑，閉孔內(nèi)肌和閉孔外肌心。CT對發(fā)現(xiàn)盆膈肌肉和筋膜的損傷也提供了無創(chuàng)性的客觀的檢查方法。

將金屬鏈置于尿道X線尿道膀胱造影，曾經(jīng)是女性壓力性尿失禁影像學(xué)檢查的重要方法由于其有創(chuàng)性，已逐步被其他影像學(xué)方法所代替。Kenton試圖通過X線盆腔透視術(shù)中陰道造影測定盆腔臟器脫垂的位置，結(jié)論是否定的。因X線的檢查內(nèi)臟必須要有造影劑反襯盆腔臟器脫垂涉及多種臟器，尚無使膀胱、小腸、直腸同時顯影的造影劑，在POP的診斷上，似乎前途不大。

治療

1.非手術(shù)治療對于存在輕度脫垂的無自覺癥狀（Ⅰ和Ⅱ期，尤其是脫垂下降點位于處女膜之上），且無特殊癥狀的患者，可以選擇觀察。POP患者常規(guī)注意事項：一旦診斷盆腔臟器脫垂，需要盡量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹壓的情況。推薦肥胖患者適當(dāng)減肥；便秘患者行為訓(xùn)練，改善排便習(xí)慣，例如定時排便，飲食調(diào)節(jié)（增加食物纖維），使用緩瀉劑或灌腸劑避免用力排便。有尿失禁癥狀者可行行為調(diào)節(jié)（定時排尿等）、盆底肌訓(xùn)練和藥物治療。（1）盆底功能鍛煉盆底肌肉鍛煉又稱凱格爾鍛煉：是迄今為止最簡單、易行、安全有效的盆底康復(fù)方法。它是指導(dǎo)患者自主反復(fù)進(jìn)行收縮肛門及陰道的動作，每次收縮3秒后放松，連續(xù)15～30分鐘，每日進(jìn)行2～3組鍛煉，4～6周為1個療程，但一定要注意不要同時收縮腹肌及大腿肌肉。正確的鍛煉方法可以加強薄弱的盆底肌肉組織力量，增強盆底支持力，改善并預(yù)防早期脫垂的進(jìn)一步發(fā)展。盆底功能鍛煉還可以輔以生物反饋治療或電刺激等盆底功能鍛煉方法，增強盆底功能鍛煉效果。（2）子宮托治療子宮托是一種古老的治療盆腔臟器脫垂的保守治療方法。對于脫垂導(dǎo)致患者有不適癥狀、要求治療的中重度盆底缺陷患者可以使用子宮托。目前，也是惟一特異的POP非手術(shù)治療方法，尤其適用于年齡大、有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)，或?qū)κ中g(shù)治療有顧慮而不愿接受手術(shù)治療的患者。目前國外將其作為盆腔臟器脫垂的一線治療方案，也可為術(shù)前的輔助治療手段。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇子宮托的形狀和大小，并指導(dǎo)患者或家人學(xué)會安放。2.手術(shù)治療手術(shù)治療是重度脫垂的主要治療手段。有統(tǒng)計表明大約有11%的女性在一生中需要經(jīng)歷脫垂手術(shù)治療，其中大約有30%的患者在首次手術(shù)后的4年中需要再次手術(shù)治療。根據(jù)患者的具體病情，包括年齡、脫垂的嚴(yán)重程度、全身狀況，既往手術(shù)史、提出可采用的的手術(shù)方式，由患者及家屬協(xié)商來共同決定治療方案。

注意事項

正在抗凝治療和尿路感染者不能手術(shù)。

這些人工合成材料及其置放系統(tǒng)介入絕經(jīng)期婦女POP手術(shù)，使手術(shù)更簡單易學(xué)，創(chuàng)傷更少術(shù)后復(fù)發(fā)率下降，具有強大的生命力。